Наши клиники

Впервые обращаетесь в наши клиники?
Телефоны:

(499) 737-15-00 в Коньково

(495) 374-73-33 на Мичуринском

 Семейная стоматологическая клиника доктора Осиповой

Пародонтит
16.02.2009 11:39

ПАРОДОНТИТ. Пародонтитом называют заболевание, при котором воспаление десны распространяется на другие ткани пародонта. При пародонтите разрушается зубодесневое соединение, эпителий десневой бороздки и соединительный замещается ротовым эпителием, образуется пародонтальный карман. Кроме того, происходит деструкция костной ткани альвеолярного отростка и периодонта. В возрасте старше 35 лет пародонтит выявляется в 80-100 % случаев. В этом и более старшем возрасте он служит основной причиной потери зубов.

Этиология и патогенез. Причины распространения воспаления десны на подлежащие ткани окончательно не выяснены. Принято считать, что важную роль играют снижение резистентности организма, неблагоприятное воздействие на пародонт нервно-соматических заболеваний, нарушения обмена и т.д. Значение наддесневой микробной бляшки не исключается, так как при длительном нахождении налета на пелликуле, росте бляшки в ее глубоких отделах преобладают анаэробы, токсины которых обладают ферментами инвазивности. В результате действия токсинов увеличивается проницаемость эпителия, утрачиваются его барьерные свойства, создаются условия для проникновения не только токсинов, но и бактерий. Наиболее неблагоприятное влияние оказывает субгингивальная бляшка. В поддесневой микробной бляшке содержатся преимущественно анаэробы, отличающиеся выраженной патогенностью. Из местных факторов, имеющих значение в прогрессировании патологических изменений в пародонте, необходимо отметить аномалии прикуса, положение отдельных зубов, окклюзионную перегрузку, неудовлетворительную гигиену рта, нарушение пищевого рациона (недостаток белка, витаминов и др.), структуру пищи (мягкая, не способствующая самоочищению зубов и нормальной нагрузке при жевании), вредные привычки (жевание на одной стороне челюстей, т.е. функциональная недогрузка или перегрузка в других участках), экологические, профессиональные вредности.

Клиническая картина. Проявления пародонтита разнообразны и зависят от характера течения заболевания, тяжести, протяженности патологического процесса и т.д. Основными клиническими симптомами, обусловливающими разнообразие проявлений пародонтита, являются степень деструкции костной ткани альвеолярного отростка и глубина пародонтального кармана. Именно эти признаки обусловливают появление других (расшатанность и дистопия зубов, гноетечение, абсцедирование и т.д.). Несмотря на то, что в классификации острый пародонтит обозначен как самостоятельная нозологическая форма, такое состояние встречается, по-видимому, крайне редко. Для формирования характерных признаков (деструкция костной ткани и др.) необходим более длительный период, чем при остром процессе. Острый локализованный пародонтит может развиться в случае разрыва зубодесневого соединения (поражение не всех тканей пародонта, а только десны и периодонта) при ортопедическом (ортодонтическом) лечении. В клинической практике, как правило, выявляется хронический пародонтит - следствие гингивита.

По степени тяжести целесообразно различать пародонтит легкий, средней тяжести и тяжелый, учитывая условность такого деления, так как у одного и того же больного патологический процесс при пародонтите имеет различную степень тяжести. Вместе с тем такое деление облегчает выбор методов хирургического и ортопедического лечения. Хронический пародонтит возникает исподволь, не вызывая вначале неприятных и тем более болевых ощущений. Обычно отмечают кровоточивость десен и запах изо рта. Некоторые больные могут заметить расшатанность зубов, быстрое образование зубного камня. В дальнейшем, если лечение не проводилось, возникают новые признаки патологии: больные отмечают появление щелей между зубами, изменение положения, смещение, резкую подвижность, а затем и выпадение зубов. С прогрессированием патологических изменений появляются боль, иногда абсцедирование и другие признаки. При осмотре выявляется значительное количество зубных отложений (зубной камень, мягкий налет, путридные массы). Гиперемия с маргинальной десны распространяется на альвеолярную десну, и при зондировании всегда определяется пародонтальный карман различной глубины.

Из дополнительных методов обследования при пародонтите наиболее важным является рентгенография, позволяющая не только оценивать степень деструкции костной ткани, но и определять вид изменений костной ткани. Обычно используют ортопантомографию, панорамную и внутриротовую контактную (функционально ориентированных групп зубов) рентгенографию. Помимо индекса гигиены и индекса ПМА, определяют пародонтальный индекс Рассела, позволяющий оценить не только выраженность воспаления, но и деструкцию всех тканей пародонта. Этот индекс необратим, так как не учитывается динамика (в процессе лечения) некоторых симптомов (глубина кармана, степень расшатанности зуба), а лишь констатируется наличие или отсутствие патологической подвижности зубов и пародонтального кармана. Важно также исследовать содержимое пародонтального кармана (состав микрофлоры, клеток, количество десневой жидкости и др.). Состояние микроциркуляторного русла при пародонтите оценивают с помощью реопародонтографии, выраженность гипоксии - полярографическим методом определения напряжения О; в десне. Остеометрия позволяет определить плотность костной ткани в процессе лечения.

На основании клинических и других признаков патологии можно характеризовать активное течение хронического пародонтита по степени тяжести.

  • Для пародонтита легкой степени характерна глубина пародонтального кармана не более 3,5 мм. Деструкция костной ткани соответствует начальной степени (исчезновение компактной пластинки межзубной перегородки, очаги остеопороза без выраженной убыли костной ткани). Зубы неподвижны, не смещены, гноетечение не наблюдается.
  • Хронический пародонтит средней тяжести определяется карманом глубиной 4-5 мм; патологическая подвижность I, реже II степени. Изменения костной ткани, выявленные на рентгенограмме, соответствуют 1-11 степени (деструкция костной ткани межзубных перегородок до 1/2 высоты перегородки). Возможно гноетечение.
  • Тяжелый хронический пародонтит отличается значительной выраженностью всех симптомов: глубина карманов более 5 мм, расшатанность зубов преимущественно II-III степени, смещение зубов, травматическая окклюзия. В отсутствие лечения выпадают отдельные зубы. На рентгенограмме определяется деструкция костной ткани II-III степени. Иногда костная ткань отдельных зубов полностью отсутствует.

У больных пародонтитом средней тяжести и тяжелым нередко наблюдаются гноетечение и абсцедирование, психоэмоциональный стресс, вызванный тяжелым состоянием зубочелюстной системы, нарушением дикции, неприятным запахом изо рта и другими симптомами. Обострение хронического пародонтита может быть связано с резким ухудшением общего состояния больного вследствие инфекционного (пневмония, грипп и др.), сердечно-сосудистого заболеваний, сахарного диабета и др. Обострение процесса возможно также из-за функциональной перегрузки отдельных групп зубов.

При обострении хронического пародонтита возникает резкая, пульсирующая боль, затруднены прием пищи и чистка зубов, нарушено общее состояние (головная боль, слабость, повышение температуры тела и другие признаки интоксикации). Десна ярко гиперемирована, из пародонтального кармана выделяется гной, зубы расшатаны, перкуссия может быть болезненной. Отмечается обильное отложение зубного камня, налета. Наряду с описанными изменениями можно выявить пародонтальный абсцесс, характеризующийся болью при пальпации и флюктуацией. В тяжелых случаях - возможно изменение картины крови (увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз, сдвиг формулы влево). Подчелюстные лимфатические узлы всегда болезненны и увеличены.

Ремиссия хронического пародонтита возможна только в результате комплексного лечения с использованием хирургических, ортопедических и других методов. Клиническая ремиссия наступает раньше, чем она выявляется рентгенологически. В стадии ремиссии больные, как правило, жалоб не предъявляют. В результате лечения исчезают кровоточивость десен и запах изо рта, десна приобретает нормальный цвет и конфигурацию, патологическая подвижность зубов уменьшается или не наблюдается. Лишь отдельные больные отмечают чувство оскомины, повышенную чувствительность к химическим, температурным раздражителям (ретракция десны - следствие операции). В анамнезе таких больных всегда имеются сведения о клинических симптомах, характерных для активной стадии пародонтита. Десна бледно-розового цвета, плотно прилежит к поверхности зуба, при зондировании не выявляются кровоточивость и пародонтальный карман. На поверхности зубов нет отложений, в том числе микробного налета (окрашивание раствором фуксина или другими красителями). Индекс ПМА и индекс гигиены в пределах нормы. Значение пародонтального индекса снижается, поскольку воспаление и пародонтальный карман отсутствуют. Восстанавливается жевательная функция, нормализуется психоэмоциональное состояние больных. На рентгенограммах (по сравнению с исходными) отмечаются уплотнение костной ткани, исчезновение очагов остеопороза. Прогрессирования деструкции межзубных перегородок не наблюдается. Дифференциальную диагностику пародонтита в стадии ремиссии следует проводить с пародонтозом, возрастными изменениями костной ткани (инволютивные изменения). Хронический пародонтит в стадии активного течения следует отличать от хронического катарального гингивита; тяжелую форму пародонтита, особенно у лиц молодого возраста - от СПИДа, стадию абсцедирования пародонтита - от периостита, обострения хронического периодонтита.

Лечение. Выбор методов и средств лечения пародонтита зависит от тяжести клинического течения и общего состояния больного.

При обострении хронического пародонтита требуется неотложная помощь. При наличии абсцесса после тщательной антисептической обработки полости рта выполняют гингивотомию под инфильтрационной или проводниковой анестезией. Из средств общего воздействия следует отдавать предпочтение метронидазолу (по 0,25 г 3-4 раза в сутки), натрия салицилату, реже сульфаниламидам. Кроме того, следует назначить супрастин, поливитамины (“Аскорутин”, “Пангексавит” или другие комплексы), обильное питье, полноценную нераздражающую диету. Для ротовых ванночек рекомендуют раствор хлоргексидина, хлорамина. Медикаментозную обработку десны (растворы перекиси водорода, калия перманганата, хлоргексидина и др.) проводят в условиях поликлиники после тщательного удаления зубных отложений. При гноетечении из карманов следует использовать протеолитические ферменты в виде инстилляций в карман. Больному дают рекомендации по правильному уходу за зубами. После стихания острых воспалительных явлений лечение проводят так же, как при активном течении хронического пародонтита.

При хроническом пародонтите лечебные воздействия применяют в определенной последовательности. Прежде всего должен быть составлен план лечения с учетом особенностей клинических проявлений патологии. Однако независимо от тяжести пародонтита необходимо провести ряд мероприятий по устранению местных раздражающих факторов: удаление зубного камня, лечение кариозных зубов, хирургическое лечение пародонтального кармана. После санации зубов, удаления значительных зубных отложений необходимо выбрать средства гигиены (зубная щетка, флоссы и т.д.) и обучить больного правилам ухода за зубами. Обучение нужно проводить, используя красящие растворы для демонстрации больному и контроля за тщательностью удаления микробной бляшки. Профессиональная гигиена дополняется тщательным полированием поверхности зуба после удаления отложений с использованием специальных щеточек, паст, резиновых чашечек и др. Для инактивации микробного налета целесообразно рекомендовать ротовые ванночки с раствором хлоргексидина в течение недели. Контроль проводят через 5, 10 и 15 дней. К другим видам комплексного лечения можно приступать только после усвоения больным приемов чистки зубов.

Обязательным компонентом комплексной терапии больного пародонтитом независимо от его тяжести является устранение пародонтального кармана. Медикаментозная обработка пародонтального кармана не может считаться самостоятельным видом лечения кармана, так как вегетирующий по периодонту эпителий устойчив к различного рода лекарственным средствам. Медикаментозная обработка кармана, особенно при пародонтите средней тяжести и тяжелом, является подготовительным этапом перед оперативным вмешательством. Для обработки кармана следует использовать 0,06 % раствор хлоргексидина, для промывания кармана и инстилляции - 0,5 % раствор метронидазола (взвесь на растворе хлоргексидина). Эти препараты действуют на анаэробную флору кармана. Вместо указанных средств могут быть использованы препараты сангвиритрина - растительного антибиотика широкого спектра действия (1 % линимент, 0,2 % спиртовой раствор). Медикаментозная обработка не должна занимать много времени; обычно требуется 3-4 посещения.

При гноетечении лечение может быть более длительным с использованием предварительно протеолитических ферментов для введения в карман. Важным этапом лечения перед оперативным вмешательством является устранение супраконтактов и функциональной перегрузки (временное шинирование при значительной подвижности). Необходимо предусмотреть изготовление иммедиат-протезов в тех случаях, когда предполагается удаление зубов, утративших функциональную ценность, особенно в области фронтальных зубов для предотвращения смещения соседних зубов и восстановления функции. Следующим и наиболее важным звеном комплексной терапии пародонтита является устранение пародонтального кармана. Все виды оперативных вмешательств на пародонте при пародонтите предусматривают удаление поддесневого зубного камня, микробной бляшки, грануляционной ткани и вегетирующего эпителия, т.е. создание условий для вторичного приживления через организацию кровяного сгустка. Выбор метода хирургического лечения зависит от глубины кармана. Так, при легком пародонтите (карман глубиной до 3,5 мм) показан кюретаж по общепринятой методике, преимущественно в области межзубного промежутка. После анестезии (ультракаин-форте, септанест, септокаин, ультракаин и др.) карман выскабливают специальными инструментами (пародонтологический набор, экскаваторы, кюретки, крючки и др.) на всю глубину, промывают из шприца антисептическими растворами для удаления отложений, грануляций, после чего чистым экскаватором проводят по внутренней поверхности кармана (надо следить, чтобы карман заполнился кровяным сгустком). Затем стерильными салфетками сводят края кармана (как при ране после удаления зубов). Обычно кюретаж выполняют в области 4-6 зубов (функционально ориентированные группы зубов). После кюретажа не рекомендуется вводить какие-либо препараты, чтобы не разрушать кровяной сгусток. Можно на 2-4 ч наложить лечебную повязку, основу которой составляет любая противовоспалительная мазь с добавлением окиси цинка и порошка дентина. Чаще используют готовые повязки: “Септопак” (Франция), “Вокопак” (Германия), пасту-повязку направленного физиологического действия, содержащую витамины А и Е (Россия), профилактическую пасту для временной защиты тканей полости рта, цианодонт и др. (Россия). При обычной методике кюретажа лечебная повязка не является обязательной. При пародонтите средней тяжести (глубина кармана 4-5 мм) и, особенно, тяжелом (карман глубиной более 5 мм) не удается тщательно выскоблить пародонтальный карман без визуального контроля, поэтому необходимы более сложные операции с отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута. Наиболее часто выполняют лоскутную операцию Видмана - Неймана - Цешинского. Техника операции. После соответствующей анестезии проводят два вертикальных разреза от края десны до переходной складки (надо следить, чтобы они не проходили через десневые сосочки), затем горизонтальный разрез и тупо отслаивают слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной и оральной поверхностей. Тщательно удаляют поддесневые зубные отложения, полируют корень зуба, удаляют грануляции и эпителий. При этом лучше использовать ножницы. Затем фиброзно измененный край десны иссекают на 1-1,5 мм, сохраняя его фестончатость. После промывания раны растворами антисептиков лоскуты укладывают на место и фиксируют в каждом межзубном промежутке швами, затем накладывают швы на вертикальные разрезы. В случае отсутствия отдельных зубов иногда удается избежать вертикальных разрезов. С учетом недостаточного результата кюретажа по обычной методике у больных пародонтитом средней тяжести была предложена модификация лоскутной операции (Т.И. Лемецкая и соавт.), больше известная как “открытый” кюретаж. Техника выполнения операции та же, что и лоскутной, но лоскуты фиксируют не швами, а повязкой, поскольку глубина кармана составляет 4-5 мм. Лоскут под повязкой не смещается. В отличие от методики обычного кюретажа удаление грануляций, зубных отложений, деэпителизацию проводят под визуальным контролем. Кроме того, при этой операции удается избежать вертикальных разрезов. Используют те же инструменты - экскаваторы, крючки, ножницы и т.д. Повязку накладывают на 2-4 ч. Для профилактики кровотечения в первые 2-3 дня применяют 5 % раствор аминокапроновой кислоты в виде ротовых ванночек. В связи с тем что чистка зубов в области операционного поля затруднена, назначают для ротовых ванночек раствор хлоргексидина с целью инактивации микробного налета. Больному дают рекомендации по уходу за зубами на остальных участках. Следующий этап операции в области других зубов проводят через 5-7 дней. Для стимуляции остеогенеза используют различные биоматериалы: препараты коллагена (коллапол), ультрадисперсный остим-100, линкогап, гапапкол. В последнее время предложена методика биологически направленной регенерации костной ткани с применением тефлоновых и биорассасывающихся мембран. Помимо указанных методов устранения пародонтального кармана, существуют разнообразные модификации. Кроме того, при выполнении комплекса лечебных мер возникает необходимость углубления преддверия полости рта, устранения аномалии прикрепления уздечек губ и др. Послеоперационный уход заключается в соблюдении гигиены рта, осмотрах с антисептической обработкой слизистой оболочки полости рта. По показаниям могут быть использованы средства, стимулирующие заживление, эпителизацию (желе и мазь солкосерила, актовегина и др.). Хирургическому лечению хронического пародонтита должны предшествовать некоторые приемы ортопедического лечения. При наличии супраконтактов избирательно пришлифовывают зубы алмазными головками, а затем используют фторсодержащие препараты (фторлак, флюокал и др.). При значительной расшатанности зубов показаны временное шинирование, изготовление иммедиат-протезов и т.д. При тяжелом пародонтите может возникнуть необходимость в депульпировании зубов (профилактика ретроградного пульпита, гиперестезии после радикальной операции, с целью протезирования). Возможно использование лазера. Важным этапом комплексной терапии болезней пародонта является ортопедическое лечение. В отсутствие отдельных зубов при гингивите, пародонтите обязательно протезирование с восстановлением непрерывности зубного ряда (мостовидные конструкции, имплантаты и т.д.). Выбирая ортопедическую конструкцию, следует руководствоваться клиническими особенностями, тяжестью пародонтита, характером одонтопародонтограммы. При расшатанности зубов применяют шинирующие бюгельные протезы, их сочетание с несъемными видами протезов. При значительных дефектах зубных рядов используют съемные пластиночные, бюгельные и другие конструкции. Больным хроническим пародонтитом, как и пациентам с другими видами патологии, необходимо динамическое наблюдение с проведением восстановительного лечения, мероприятий по профилактике обострения хронического воспаления, коррекции протезных аппаратов, контроля за соблюдением гигиены полости рта и выполнением других рекомендаций. Лечение хронического пародонтита в стадии ремиссии предусматривает контроль гигиены полости рта, использование физических факторов (массаж, дарсонвализация, лекарственный электрофорез и др.) и лекарственных препаратов, воздействующих на микроциркуляцию пародонта и обменные процессы. Целесообразно назначать трентал, ксантинола никотинат, никотиновую кислоту, витамины С и группы В для приема внутрь, а также использовать их для введения парентерально или по переходной складке по типу инфильтрационной анестезии.