Вы находитесь здесь: Статьи о стоматологии общие вопросы Финансовая ответственность врача-стоматолога, Каковы «правила игры»?

Наши клиники

Впервые обращаетесь в наши клиники?
Телефоны:

(499) 737-15-00 в Коньково

(495) 374-73-33 на Мичуринском

 Семейная стоматологическая клиника доктора Осиповой

Финансовая ответственность врача-стоматолога, Каковы «правила игры»?
27.03.2009 15:45
СВ. Цукор, врач-стоматолог
Автор данного материала выносит на обсуждение коллег пласт вопросов, связанных с взаимодействием персонала стоматологической клиники между собой и с руководством клиники.
Р Для стоматологов, работающих по найму, а таких, согласитесь, большинство, многие положения статьи могут дать пищу для размышлений, а описываемые ситуации покажутся очень знакомыми.
Поэтому, еще раз повторимся, будучи согласны не со всеми постулатами, публикуем данный дискуссионный материал с минимальной редакторской правкой и приглашаем к дискуссии не только стоматологов, но и представителей руководящего звена, у которых, естественно, может быть совсем другой взгляд на проблему. А она (проблема), согласитесь, объективно существует...

Введение

Ведя постоянный клинический прием, мы - врачи-стоматологи - выполняем множество сложных манипуляций, связанных с вмешательством в человеческий организм. Приняв решение о лечении пациента, мы берем на себя большую ответственность за его здоровье на долгие годы. Заканчивая этап лечения, мы определяем, по крайней мере, для себя, прогностический срок беспроблемной службы зубов, леченных нами, а также срок службы различных индивидуальных зубопротезных конструкций. Очень часто пациентам даются гарантии на те или другие виды проведенных работ или же на все работы, выполненные в клинике. Вот о вопросах гарантий и финансовой ответственности я и хотел бы поговорить. В рамках данной заметки я хочу высказать свое мнение о вопросах гарантий1 в стоматологии. Ни для кого не секрет, что гарантия - это, помимо всего прочего, и финансовая ответственность, которую берет на себя врач-стоматолог по отношению к пациенту. Т.е. давая гарантию или не препятствуя ее выдаче пациенту, врач-стоматолог берет на себя финансовую ответственность за все работы, которые проводились с зубами пациента, даже если это было простое снятие зубных отложений. Как обстоят дела со стоматологическими вмешательствами на сегодняшний день?

О возможных осложнениях

Все мы знаем, что практически любая процедура, выполняемая нами, связана с рисками развития осложнений. Часто возникновение этих осложнений обусловлено индивидуальными особенностями пациента. Иногда причина развития какого-либо осложнения остается непонятной или только предполагаемой, т.е. не точной.

Вот некоторые примеры:

1.  Первичное эндодонтическое лечение (пульпит). Риск получения периодонтита. Иногда диагностируется в отдаленные сроки после лечения (через несколько месяцев). Возникновение данного осложнения может привести к потере зуба.
2.  Повторное и первичное эндодонтическое лечение периодонтитов. Риск обострения. Может привести к потере дорогостоящей ортопедической конструкции или к потере самого зуба и постановке вопроса о том, за чей счет будет производиться замещение потерянного зуба и кто оплатит моральный ущерб?
3.  Любые терапевтические и ортопедические конструкции (в особенности коронки) на живые зубы. Риск получения пульпита или периодонтита, что может закончиться снятием дорогостоящей ортопедической конструкции и длительным и затратным лечением. Риск получения гиперчувствительности при адгезивной фиксации пломб, вкладок, виниров и т. д.
4.  Сколы ортопедических конструкций.
Про сколы разговор отдельный. Приведу один пример из моей практики. К нам в клинику обратилась пациентка с большим сколом керамической облицовки на переднем зубе, отреставрированном металлокерамической коронкой полгода назад. Если бы коронка была на гарантии, то я вряд ли бы узнал о том, что коронка скололась в результате травмы,  полученной во время игры с собакой. Но бывают ситуации, о причине развития которых мы не можем получить достоверной информации.  Следовательно, надо задуматься, стоит ли вообще   давать какие-либо гарантии.   Другой причиной сколов могут быть   парафункции - сжатие и скрежетание зубами в дневное и ночное   время   -   диагностирующиеся порой уже после многократной переделки дорогостоящей конструкции. Практически всегда, когда я провожу выявление признаков парафункциональной активности (предметный осмотр фасеток стираемости   на   зубах,   пальпация мышц и т. д.) пациент не подтверждает наличие у него повышенного сжатия челюстей или скрежетания. И только очень маленький процент пациентов, понаблюдав за собой в течение нескольких недель, говорят: «Вы правы, доктор, я действительно сильно сжимаю челюсти, когда волнуюсь, и именно в том положении, как вы показывали». И добавляют: «Странно, я никогда раньше этого не замечал». В некоторых стоматологических учреждениях после тотального протезирования в обязательном порядке пациенту изготавливают и рекомендуют к каждодневному ночному ношению защитные каппы. Условия звучат так:  «Вам обязательно необходимо каждую ночь спать с каппой. Если вы будете спать без защитной каппы, и Ваша керамика сколется, то это будет не гарантийный случай». Трудность заключается в том, что Вы не сможете проверить и доказать пациенту, что он не использовал каппу ночного ношения. Пациент будет утверждать, что керамика покололась днем, во время чаепития и что он каждую ночь спит с каппой. Мужчина никогда не расскажет Вам, что до этого он «хорошо посидел с друзьями в баре», и когда он ложился спать, он не вспомнил про каппу. Женщина никогда не расскажет Вам, если ее зубопротезная конструкция на гарантии, что она не носила каппу в течение нескольких дней по причине того, что была на отдыхе с любимым человеком, и ей как-то неловко было брать с собой каппу и надевать ее каждую ночь.
5.   Имплантология.   Риск  потери имплантата в ранние сроки или после протезирования. Риски нагноения (при синус-лифтинге и т. д.) или потери чувствительности по ходу нижнего  альвеолярного  нерва и многое другое.
6.   Эстетическая стоматология. Этой темы я кратко коснусь ниже. А вообще, риски при выполнении эстетических работ - это тема для отдельной беседы.

Кто платит за переделку?

Подтвердить мысль о том, что имеется множество факторов, зависящих от пациента, о которых стоматологам становится известно слишком поздно (после того, как даны гарантии и взяты на себя финансовые обязательства) или не становится известно никогда, я хочу цитатой из Зубоврачебных заметок Евгения Иоффе - статья «Предвзятость» (Нью-Йорк, сентябрь 2004): «Многие из нас даже не могут предположить, что не все люди регулярно ухаживают за своими зубами. Только примерно 50% регулярно встречаются с дантистом. Многие из них не чистят зубы ежедневно. Только 30% ежедневно чистят зубы, и это как раз те люди, которые регулярно посещают врача и/или гигиениста. Следует принимать это во внимание. Как и многие другие вещи, которые мы воспринимаем как само собой разумеющееся». Здесь мы вплотную подошли к следующей теме. Я надеюсь, многие согласны с тем, что врач (пусть даже самый-самый) не может гарантировать полное отсутствие каких-либо осложнений после проведенного лечения. Следовательно, давая гарантию, врач должен ясно осознавать, кто будет платить за переделку или повторное лечение, за консультации дополнительных специалистов и лечение у них, а также, не дай бог, за госпитализацию и стационарное лечение. Иногда выполнить условия гарантии не составляет труда, как, например, в некоторых случаях терапевтического приема. Допустим, выпала пломба - восстановим ее снова. Разболелся эндодонтически леченный зуб - проведем повторное эндодонтическое лечение. В подобных несложных ситуациях я провожу бесплатное лечение независимо от того, была выдана гарантия пациенту или нет. Мне важно поддержать с ним дружеские отношения, и это те ситуации, когда удается продемонстрировать хорошее отношение к пациенту, не понеся больших финансовых потерь. В других же ситуациях выполнить гарантийные обязательства врач не в состоянии по причине огромных затрат, не сопоставимых с зарплатой врача (имеется в виду врач, работающий по найму). Протезирование на имплантатах, золотоплатиновая керамика, дорогие безметалловые конструкции и т. д. - вот краткий и неполный перечень работ, способных надолго выбить доктора из нормальной финансовой колеи в случае возникновения переделок.

Есть три потенциальных источника финансирования ликвидации осложнений:

1. Первый и самый важный источник - сам пациент. Если осознать это, то все сразу становится на свои места. Не нужно давать гарантии пациенту, и тогда в случае возникновения осложнений, пациент будет финансировать их ликвидацию за свой счет. Если Вы, врач-стоматолог, поняли это, то необходимо также донести это и до пациента. Т. е. подробно рассказать ему о тех рисках, которые могут ожидаться в процессе лечения. Необходимо остановиться на манипуляциях, которые нужно будет выполнить в случае наступления того или иного осложнения. Желательно получить общее письменное согласие пациента на оплату дополнительных манипуляций, необходимость в которых может возникнуть как в ранние, так и в отдаленные сроки после лечения.
2. Второй источник финансирования переделок - администрация стоматологического учреждения (хозяин клиники, учредители и т. д.). Часто в стоматологическом учреждении принято давать гарантии на все виды работ. В этом случае я как врач, к мнению которого о невозможности гарантий в медицине не прислушиваются, считаю вправе ставить вопрос о повторной оплате своего рабочего времени, потраченного на гарантийного пациента. В этой же связи хочу заметить, что вопрос выдачи гарантии всегда лежит на враче, и никто не вправе навязывать нам другое мнение: никакой отдел маркетинга и рекламы, сбыта, финансового планирования, хозяин клиники, не имеющий стоматологического образования и т д.

Часто бывает так, что администрация клиники хочет возложить на врача финансовую ответственность за выполненное лечение. Это желание понятно. Давая гарантии, администрация клиники хочет выглядеть хорошей в глазах пациента, но при этом не хочет платить за повторную отливку металлокерамической работы на золотоплатиновом сплаве объемом 20 единиц, поколовшейся через полгода после сдачи. Это один из подводных камней, о который могут разбиться хорошие отношения между врачом и стоматологическим учреждением. Разрыв этих отношений не выгоден ни клинике, ни врачу Врач полностью или частично теряет наработанную клиентуру. На восстановление прежнего объема пациентов в другой клинике могут уйти месяцы. Клиника теряет специалиста, на замену которого тоже может уйти время, а также часть клиентов, которые пойдут за врачом. Текучесть специалистов не добавляет престижа медицинскому учреждению. Нет никакой гарантии, что новый специалист будет делать меньше ошибок, чем предыдущий. С уходом врача в клинике может остаться очень «неприятная» группа осложненных пациентов. Повторное лечение этой группы будет затратным, т.к. его придется поручить новому специалисту и соответственно оплатить повторно. Выход из ситуации видится один: предварительная договоренность о том, кто и в каких объемах будет финансировать переделки и выполнение гарантийных работ. Если стоматолог ищет работу, и пришел на собеседование, то один из важных вопросов, который он должен задать работодателю - это степень своей финансовой ответственности в случае осложнений. Также не лишним было бы обсудить вопросы гарантий и их финансовой обеспеченности.

Есть несколько вещей, которые могут насторожить опытного врача:

1. Клиника дает гарантии на вес выполненные работы. Сроки гарантий большие - от 1 года и более.
2. Администрация уходит от обстоятельного обсуждения финансовых вопросов гарантий, осложнений и переделок, говоря: «а вы работайте лучше, без осложнений» или «у нас такого никогда не было».  В этом случае врач должен понимать, что, скорее всего ему самому придется платить.
3. Требование 100% финансовой ответственности врача за свою работу - это, по-моему, вообще утопично, как бы правильно и справедливо не звучало на первый взгляд. Это значит, что врач отвечает финансово за проводимое лечение не в пределах полученной   за   работу   зарплаты (обычно   за   ортопедию   в   районе 18%), а в пределах оплаченных пациентом в кассу денег (т.е. в пять раз больше). Также он должен погасить клинике убытки, связанные, например, с производством рухнувшей зубопротезной конструкции в зуботехнической лаборатории или оплатить работу дополнительных специалистов, как, например хирургическую операцию после осложненного эндодонтического лечения. А если вдруг госпитализация?
Мне видятся справедливыми следующие договоренности: в случае неудачного лечения или конфликтной ситуации с пациентом врач возвращает полученные за работу деньги, т.е. свои зарплатные проценты (по этому пациенту). В некоторых ситуациях можно согласиться и погасить клинике расходы на зубного техника. Практически всегда в осложненных случаях возникает необходимость проводить ряд этапов бесплатно, т.е. врач-стоматолог теряет время - деньги, вместо того, что бы лечить других пациентов. Лишать врача денег, заработанных на лечении других пациентов, ради «выруливания» из ситуации с одним осложненным пациентом, по крайней мере, несправедливо. Чем хорош такой подход? Врачу это выгодно, потому, что он не будет нести необратимых финансовых потерь. Администрации клиники выгодно, потому что для нее не желательно увольнение врача, чтобы не остаться один на один с осложненным пациентом. Пациент остается со своим лечащим врачом, его не бросают на произвол судьбы и не затягивают с лечением. В идеале, и врач, и администрация должны понимать, что невозможно гарантировать 100% успешного результата лечения, и соответственно, правильно работать с пациентом, получая от него согласие на финансирование переделок или осложнений.

«Закон гласит»

Давайте рассмотрим данный вопрос с другой стороны. Что говорит Закон о гарантиях медицинских учреждений и врачей перед пациентами? Медицинская деятельность подпадает под закон «О защите прав потребителя».
Статья № 5. Права и обязанности изготовителя (исполнителя, продавца) в области установления срока службы, срока годности товара (работы), а так же гарантийного срока на товар (работу)______
Итак, Закон выделяет три срока:
- Срок службы,
- Срок годности,
- Гарантийный срок.
Это три совершенно разных по своей сути понятия.
Пункт 1. На товар (работу), предназначенным для длительного пользования, изготовитель (исполнитель) вправе устанавливать срок службы - период, в течение которого он обязуется обеспечивать потребителю возможность использования товара (работы) по назначению и нести ответственность за существенные недостатки, возникшие по его вине.
«Вправе установить срок службы...» означает, что исполнитель - т.е. врач-стоматолог также вправе не устанавливать этот срок. «...обязуется обеспечивать потребителю возможность использования товара (работы)...» - пожалуйста, обеспечивайте: проводите профилактические осмотры, периодические рентгенологические контроли, профилактические полировки пломб и т. д. В законе ничего не говорится про деньги, т.е. все эти мероприятия по «обеспечению возможности использования...» могут быть платными и достаточно дорогими.
Пункт 6. Изготовитель (исполнитель) вправе устанавливать на товар (работу) гарантийный срок - период, в течение которого в случае обнаружения в товаре (работе) недостатка изготовитель (исполнитель, продавец) обязан удовлетворить требования потребителя, установленные статями 18 и 29 настоящего Закона.
«...вправе устанавливать гарантийный срок...» в первую очередь означает, что в праве и не устанавливать, т.е. закон не обязывает врача-стоматолога в обязательном порядке устанавливать гарантии пациенту!
Статья № 6. Обязанность изготовителя обеспечить возможность ремонта и технического обслуживания товара. Изготовитель обязан обеспечивать возможность использования товара в течение его срока службы..
Опять-таки, ни слова про деньги, и я понимаю это так - я обеспечу возможность ремонта и технического обслуживания, но это потребует дополнительного финансирования, о чем, конечно же, необходимо будет ставить пациента в известность еще до начала лечения.
Статья № 7. Право потребителя на безопасность товара (работы, услуги).
Пункт 2. Изготовитель(исполнитель) обязан обеспечивать безопасность товара(работы) в течение установленного срока службы или срока годности товара (работы).
Т.е. врач-стоматолог обязан следить, например, за тем, чтобы коронка, которую он сделал, не потеряла герметизм и под ней бы не начал бы гнить зуб. Или, что на зубе не растет киста после вашего эндодонтического лечения. Вы чувствуете ту колоссальную ответственность, которую закон взваливает на наши с вами «хрупкие плечи». Единственный выход - сделать мероприятия по отслеживанию отдаленных результатов лечения и по обеспечению безопасности конструкций платными, и достаточно дорогими, чтобы хотелось потратить на это время и силы. Ни из чего не следует, что эту работу надо делать бесплатно. Если же пациент не имеет возможности проходить платное обеспечение безопасности товара, то это не наша вина, о чем не лишним будет сделать пометку в медкарте.
Продолжение пункта 2. Если в соответствии с пунктом 1 статьи 5 настоящего Закона изготовитель (исполнитель) не установил на товар (работу) срок службы, он обязан обеспечивать безопасность товара(работы)в течение 10-ти лет со дня передачи товара (работы) потребителю.
В этом пункте есть нюанс - вроде бы мы не обязаны устанавливать срок службы, но тогда должны обеспечивать безопасность товара в течение 10 лет. В этом, на первый взгляд, нет ничего плохого, мы уже поняли, что эти услуги могут быть и платными. Но уж больно пугает срок - 10 лет! Выход очевиден - устанавливать срок службы, но делать его минимальным, например 1 месяц. Тем самым, мы и Закон соблюли, и «обязаны» в течение месяца, а не 10 лет, что уже приятно.
Пункт 3. Если для безопасного использования товара (работы, услуги), его хранении, транспортировки и утилизации необходимо соблюдать специальные правила (далее -правила), изготовитель (исполнитель) обязан указать эти правила в сопроводительной документации на товар (работу, услугу), на этикетке, маркировкой или иным способом, а продавец (исполнитель) обязан довести эти правила до сведения потребителя.
Сделайте пометку в медицинской карте пациента о том, что он проинформирован о необходимости проходить регулярные профилактические осмотры и контрольные рентгенологические обследования. По результатам профилактического осмотра и рентгена может потребоваться назначение дополнительных диагностических и лечебных процедур. Все эти мероприятия требуют финансовых расходов, об объеме которых пациент проинформирован.
Под этой записью пациент должен поставить свою подпись. В этом случае мы соблюдем требования пункта Закона. В дальнейшем, в случае неявки или явки с опозданием на профилактический осмотр (о чем делается обязательная пометка в карте пациента) Вы можете не бояться претензий пациента. Да их и не будет при таком подходе.
Статья № 10. Информация о товарах (ра-ботах, услугах).
Пункт 1. Изготовитель(исполнитель, продавец) обязан своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию о товарах (работах, услугах), обеспечивающую возможность их правильного выбора....
Пункт 2 информация о товарах (услугах) в обязательном порядке должна содержать:
- правила и условия эффективного и безопасного пользования товаров (работ, услуг)
- срок службы или срок годности товаров (работ), установленный в соответствии с настоящим Законом, а также сведения о необходимых действиях потребителя по истечении указанных сроков и возможных последствий при невыполнении таких действий, если товары (работы) по истечении этих сроков представляют угрозу для жизни, здоровья и имущества потребителя или становятся не пригодными для использования по назначению.
Очевидно, все это мы должны указывать в медицинской карте пациента, зачитывать ему эту информацию и брать с него подпись, подтверждающую его осознанное согласие и понимание. Только в этом случае нас не обвинят в том, что мы недостаточно информировали пациента, и поэтому должны лечить его бесплатно или возместить ему расходы за лечение.
Статья № 13. Ответственность продавца (изготовителя, исполнителя) за нарушение прав потребителя.
Пункт 4. Продавец (изготовитель, исполнитель) освобождается от ответственности за неисполнение обязательств или за ненадлежащие исполнение обязательств, если докажет, что неисполнение обязательств или ненадлежащие исполнение обязательств произошло вследствие непреодолимой силы, а так же по иным основаниям, предусмотренным Законом.
В уголовном праве действует презумпция невиновности, т.е. на обвиняемом не лежит бремя доказывать свою невиновность. В гражданском праве наоборот - именно на обвиняемом докторе будет лежать ответственность за доказательство своей невиновности. В связи с этим, имеет смысл отмечать в карте малейшее несоблюдение режима, предписанного пациенту. Это необходимо делать со всеми пациентами независимо от того, «хорош» он или «плох». Сначала это было трудным для моего понимания - получается, что конфликтной ситуацией еще и «не пахнет», а я уже делаю пометки. Но нужно понимать, что это делается не для того, чтобы навредить пациенту, а чтобы защитить себя от неоправданных претензий.

После этого я стал делать в картах пометки:

•    неявка на назначенное лечение (например:  продолжение эндодонтического лечения;  замена временной пломбы на постоянную: замена временной коронки на постоянную; коррекция окклюзии после объемного ортопедического лечения и т. д.);
•    опоздание на лечение, что привело к невозможности проведения запланированного этапа (полностью или частично);
•    неявка на профилактический осмотр и т. д.
Кстати, лишь тогда я увидел, как много сгорает времени из-за таких пациентов. Читаешь карту, а там три неявки на лечение, и два опоздания - давать гарантии такому пациенту очень затруднительно. При этом с некоторыми такими пациентами у меня отличные человеческие отношения.
Статья № 14. Имущественная ответственность за вред, причиненный вследствие недостатков товара (работы, услуги)
Пункт 3. Вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя, подлежит возмещению, если вред причинен в течение установленного срока службы или срока годности товара (работы). Если на товар (результат работы) должен быть установлен в соответствии с пунктами 2, 4 статьи 5 настоящего Закона срок службы или срок годности, но он не установлен, либо потребителю не была предоставлена полная и достоверная информация о сроке службы и сроке годности, либо потребитель не был проинформирован о необходимых действиях по истечении срока службы или срока годности и возможных последствиях при невыполнении указанных действий, либо товар (результат работы) по истечению этих сроков представляет опасность для жизни и здоровья, вред подлежит возмещению независимо от времени его причинения. Если в соответствии с пунктом 1 статьи 5 настоящего Закона изготовитель (исполнитель) не установил на товар (работу) срок службы, вред подлежит возмещению в случае его причинения в течение 10-ти лет со дня передачи товара...
Ну что сказать, устанавливайте минимальный срок службы, но только не игнорируйте этот пункт, иначе. Шлет... ответственности.
Пункт 5. Изготовитель (исполнитель, продавец) освобождается от ответственности, если докажет, что вред причинен вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил использования, хранения или транспортировки товара (работы, услуги)
Чтобы говорить о нарушении пациентом правил, необходимо в первую очередь доказать, что он с этими правилами был ознакомлен. И здесь вряд ли сработает «Но ведь я ему говорил, что надо...» Необходимо четкое перечисление рекомендаций за подписью пациента в карте.
А теперь о нарушении рекомендаций. Возьмите, проведите «вредному» пациенту оценку индекса гигиены. Вы можете увидеть, что показания теста будут в большинстве случаев свидетельствовать о неудовлетворительной гигиене. Сделайте пометку в карте. А еще лучше для исключения предвзятости, чтобы это сделал пародонтолог или гигиенист. И у вас будет зацепка.
Статья № 16. Недействительность условий договора, ущемляющих права потребителя;
Пункт 2. Запрещается обуславливать приобретение одних товаров (работ, услуг) обязательным приобретением иных товаров (работ, услуг). Убытки, причиненные потребителю вследствие нарушения его права на свободный выбор товаров (работ, услуг), возмещаются продавцом (исполнителем) в полном объеме.
Пункт 3. Продавец (исполнитель) не вправе без согласия потребителя выполнять дополнительные работы, услуги за плату. Потребитель вправе отказаться от оплаты таких работ (услуг), а если они оплачены, потребитель вправе потребовать от продавца (исполнителя) возврата уплаченной суммы.
Это очень важный пункт. Получается, что мы не вправе требовать оплату за дополнительные работы. А если стоматолог потребовал оплату за дополнительные процедуры и пациент ее произведет, чтобы не прерывать лечение, то потом может требовать возврата суммы, потраченной на дополнительное лечение. И по закону будет прав.
В медицине сплошь и рядом возникают ситуации, когда необходимо проведение дополнительных диагностических или лечебных процедур. И не всегда возможно их проводить без оплаты. А если требуется участие специалистов из других медицинских учреждений?
Единственное спасение - брать с пациента роспись в медицинской карте под примерно следующей формулировкой: «Пациент проинформирован, что при его лечении возможно наступление следующих осложнений (идет список), а также непредвиденных или ранее не выявленных обстоятельств. Эти обстоятельства или возникшие осложнения могут требовать проведения дополнительных диагностических и лечебных процедур. Пациент понимает вероятность возникновения осложнений, необходимость их ликвидации, и согласен оплатить все необходимые дополнительные мероприятия и процедуры в полном объеме. Пациент проинформирован о примерном объеме необходимых финансовых затрат в случае наступления тех или иных обстоятельств».

А как же здравый смысл?

С Законом более-менее разобрались. Поговорим о современном состоянии дел, связанных с информированностью врачей-стоматологов о юридических аспектах своей повседневной деятельности. «По опросу Н.Б.Бондаренко (2002) студенты выпускных курсов не имеют представления о юридической ответственности перед пациентами в 90% случаев; когда она наступает - в 98% случаев;
как регулируются отношения между врачом и пациентом, какими нормативными документами - в 100% случаев..., а у врачей, работающих на платном приеме, понятие о правовом регулировании и правовой ответственности ограничивается в 90% случаев оформлением договора на оказание стоматологических услуг». Из этого же источника: «В последнее время специалисты стоматологического профиля получили возможность совершенствовать свои знания и навыки на разнообразных семинарах и тренингах. Но не следует ли акцентировать внимание врачей на проблемах медицинского права, а не только на новых методиках и технологиях? К сожалению, стоматолог не отдает себе отчета в важности правовой подготовки. Видимо не задумываются над масштабами проблемы и руководители клиник...» Неоднозначность поднятой проблемы гарантий, финансирования переделок и дополнительных мероприятий может иллюстрировать клинический случай из моей практики.

Выполнена реставрация керамическими винирамиФото зубов в день обращения
Выполнена реставрация керамическими винирами. 8 виниров. Зубы 12-22, 32-42
Второй вариант работы

Практика

К нам в клинику обратилась пациентка 1976 г.р. со многочисленными жалобами на зубочелюстную систему. Одна из основных групп жалоб была на неудовлетворительный внешний вид ее передних зубов верхней и нижней челюстей (фото 1,2). Ей были проведены работы, связанные с изготовлением и установкой виниров. Через несколько дней после сдачи пациентка работу забраковала. При внимательном рассмотрении дома она обнаружила, что зуб 12 чуть более серый, чем остальные, а на зубах 11 и 21 имеются пятна. В области дистального угла на зубе 11 - пятно серого цвета, а в центре зуба 21 - желтого цвета (фото 3, 4).
Никакие уговоры не помогли. Было видно, что молодая девушка искренне расстраивается. Мне очень хотелось ей помочь. Пошла речь о переделке трех виниров. Встал вопрос о финансировании переделки. Зубному технику предъявить претензии невозможно, т.к. он активно участвовал в сдаче работы и внес все необходимые корректировки на этапе примерки. Заставлять его переделывать работу бесплатно несправедливо. Кроме того, есть риск получить на выходе реставрацию, выполненную «без души», и испортить отношения.
Я был готов второй раз провести работы по замене виниров бесплатно, но кто оплатит работу технику? Финансовый директор клиники в таких случаях против повторного финансирования работы техника. В итоге, крайним остается врач и ему придется оплатить работу зубного техника. В случае, если врач работает по найму, это сопоставимо с полным отказом от своего гонорара за выполненную работу в пользу зубного техника.
Еще один источник финансирования - это пациент, но об этом позже. Как в таком случае рассматривать 100% ответственность врача стоматолога? А вдруг мы (я и зубной техник) не смогли бы удовлетворить эстетических запросов пациентки, и она решила бы расторгнуть договор с нами и просила бы вернуть деньги за три не устраивающих ее винира или за всю работу, т.к. она не была выполнена полностью? Кто бы ей возвращал деньги в полном объеме?
Мне видится единственный выход - перекладывать финансирование повторных эстетических работ или коррекций на плечи пациента. Конечно же, это нужно оговаривать заранее. К примеру, при обсуждении стоимости винира я называю пациенту стоимость по прайс-листу и исхожу из того, что это минимальная стоимость. Далее я объясняю, что мы с техником выполним реставрацию и проведем все необходимые примерки и коррекции. При достижении результата, который устраивает и врача, и техника, работа демонстрируется пациенту. В случае если работа пациентом принимается, то стоимость остается без изменений, как и в случае незначительной коррекции по просьбе пациента, связанной с редукцией керамики (углы, объем, грани и т. д.). В случаях, когда необходимо добавить керамику, выполнить сложные коррекции цвета и формы и т. д., необходима будет доплата. В случае полной переделки работы - полная повторная оплата работы. Тогда у пациента всегда есть выбор: принять работу сразу - и заплатить занее400у.е, или начать углубляться в коррекции и заплатить в итоге и 500, и 600, и 800 у.е. Однако, ошибочно думать, что, назвав цену сразу в два раза больше обычного, вы избежите проблем. Пациенту необходимо дать «вилку»: минимум (цена в прайсе) и максимум (который практически неограничен, в случае если пациентка, а чаще это именно женщины, захочет поэкспериментировать и сделать две, три работы). Только тогда можно рассчитывать, что на врача-стоматолога будет работать и финансовый разум пациента. В итоге пациентке, о которой шла речь, было переделано три винира на зубах 12, 11, 21. Она осталась полностью удовлетворена вторым вариантов выполненной работы (фото 5, 6), хотя мне он понравился меньше. В доказательство того, что подобные ситуации возникают не только у меня, приведу выдержки из книги Рональда Гольдштейна. «Эстетическая стоматология» (том 1, стр. 177): «Примером может служить случай 32-летней пациентки. Чтобы достичь результата, удовлетворяющего и стоматолога, и пациентку, для нее пришлось сделать три различных варианта фарфоровых коронок. Один протез был окрашен хорошо, но форма коронок и ширина их режущих краев были неправильными». Мой комментарий: в этом случае врач-ортопед может предъявить «претензии» к технику и попросить его переделать работу. Соответственно, работа будет переделана техником бесплатно. «Другой протез казался пациентке слишком безупречным, хотя и делал ее улыбку привлекательной...» Мой комментарий: протез забракован по причине его полного совершенства. Как вы понимаете, в этом случае предъявить претензии технику будет еще сложнее. Пациентка Рональда Гольштейна приняла только третий вариант керамических коронок, который по ее мнению делал ее улыбку естественной и моложавой, но не был таким уж безупречным как предыдущий протез. Думаю, что техник, работающий с 1Ъльдштейном, в этом случае мог справедливо рассчитывать на повышенный гонорар. У врачей, являющихся собственниками бизнеса, подобные проблемы возникают в меньшей степени. В основном трудности могут испытывать специалисты, работающие по найму и не имеющие других источников финансирования кроме своих процентов зарплаты.

Заключение

Статью хочется закончить словами одного из самых продвинутых стоматологов и руководителей, с которыми мне пришлось работать. Это врач-стоматолог с почти 20-летним опытом, владеющий несколькими ключевыми стоматологическими специальностями. Он говорит примерно следующее: «Чем старше я становлюсь и чем больше опыта практической работы приобретаю, тем меньше я гарантирую пациенту». Из этого можно сделать такй вывод: единственное, что мы реально можем гарантировать нашим пациентам это то, что мы приложим максимум интеллектуальных и физических усилий на достижение максимального эстетического и функционального результата, а также на ликвидацию любых неприятных состояний, возникших в организме пациента в процессе и после лечения. Не бросим его один на один с проблемой, не будем пытаться отделаться от него или спихивать его другому врачу или в другое учреждение. При этом нужно понимать, что передача пациента другому специалисту или в другое медицинское учреждение является иногда лучшим средством выбора для пациента.