Вы находитесь здесь: Статьи о стоматологии эндодонтия Показания для проведения хирургических вмешательств в эндодонтии

Наши клиники

Впервые обращаетесь в наши клиники?
Телефоны:

(499) 737-15-00 в Коньково

(495) 374-73-33 на Мичуринском

 Семейная стоматологическая клиника доктора Осиповой

Показания для проведения хирургических вмешательств в эндодонтии
27.03.2009 17:45
БЕНДЖАМИН БРИЗЕНО профессор, д. м. п., стоматологическая клиника университета Иоганна Гутенберга, Майнц, Германия
Существующие биологические законы ставят под вопрос при проведении эндодонтического лечения целесообразность некоторых традиционных хирургических вмешательств.
При принятии решения в пользу хирургической терапии необходимо учитывать существующие эндодонтические методы, степень квалификации врача, а также заинтересованность пациента в сохранении данного зуба. Всегда следует отказываться от необходимости проведения хирургического вмешательства, если одним единственным показанием является желание врача создать себе удобство для выпонения лечения. Есть определенные показания для часто практикуемого эндодонтического вмешательства, такого, как резекция верхушки корня.
Эндодонтическое хирургическое вмешательство проводится в том случае, если консервативная терапия невозможна по техническим соображениям либо если неудача такового лечения заранее запрограммирована. Частым показанием являются облитерированные или не подающиеся лечению каналы. Хирургические вмешательства не показаны, если терапевтическим путем можно пройти полностью корневые каналы зубов провести лечение.
Однако необходимо подчеркнуть, что терапевтическое лечение всегда предпочтительнее хирургического.
В случаях, когда нельзя удалить пломбы из корневых каналов, сломавшиеся корневые инструменты и металлические корневые штифты, хирургические вмешательства являются единственной возможностью лечения.
Выведенный за верхушку корня пломбировочный материал  хотя часто и подвергается хирургическому вмешательству, на самом деле не всегда является показанием для этого. Для успеха лечения в большинстве случаев достаточно физиотерапии с последующим регулярным контролем.
Консервативное лечение корневого канала всегда является методом выбора при рецидивах заболеваний после хирургического вмешательства. Хирургическая эндодонтия является средством выбора для установки дренажа, проведения апикальной хирургии и при реконструктивных вмешательствах.

РАЗРЕЗ

Разрез  для оттока эксудата или гноя проводится при наличии флюктуации, если невозможен дренаж через корневой канал. Дренирование может улучшить общее состояние пациента. Антибиотики назначаются только при наличии интоксикации либо если не удалось провести дренаж. Разрез проводится, как правило, с использованием местной анестезии. Инфильтрация анестетика должна проводиться вне зоны гнойно-воспалительного очага. Дренаж проводится с помощью скальпеля или одноразового шприца с широкой иглой.
Порой за помощью обращаются пациенты с острой болью в области зуба, без отека и флюктуации, у которых дренаж через корневой канал невозможен. В этих случаях инфекция находится в области губчатой кости и она может быть дренирована путем трепанации кортикальной пластинки. Кортикальная кость трепанируется с помощью шаровидного бора после разреза слизистой и надкостницы. В этом случае требуется местная анестезия. Лечение сложное и существует опасность повреждения корня зуба.

АПИКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

Принципы данного вида хирургического вмешательства предполагают тщательное планирование лечения с использованием предоперационных рентгеновских снимков, сделанных по методу параллельной техники. Контроль болевой чувствительности во время лечения требует адекватной анестезии. Перед вмешательством необходимо обдумать вид разреза и объем удаления кости. После вмешательства и перед наложением швов следует сделать контрольный рентгеновский снимок. Пациенту рекомендуются послеоперационные мероприятия и врачебный контроль. Регулярные рентгеновские снимки  необходимы для контроля исхода лечения.
Периапикальный кюрретаж состоит в удалении поврежденных мягких тканей вокруг верхушки или латеральной области корня. При необходимости можно удалить корневой цемент и излишки пломбировочного материала. При этом можно использовать ультразвуковые приборы. С их помощью удается устранить околокорневую инфекцию. Апикальный кюрретаж редко проводится как единственное вмешательство, так как есть вероятность наличия оставшейся инфекции, хотя на рентгеновском снимке и видно оптимальное пломбирование корневого канала.
Апикальный кюрретаж является, как правило, частью резекции корневой верхушки и ретроградного пломбирования корня. Это включает резекцию верхушки корня и ретроградное пломбирование препарированной в апикальной части корневого канала полости. Резекция апикальной части корня обеспечивает доступ к корневому каналу для ретроградного пломбирования корня.
Апикальная хирургия может проводиться в целях обследования. Часто необходимо отслаивание лоскута, чтобы исследовать корень на предмет наличия вертикальных трещин и надломов. В большинстве случаев при обследовании одновременно проводится соответствующая хирургическая терапия. Биопсия берется в том случае, если причина апикального повреждения не ясна. Пораженный участок подлежит полному удалению и направляется на гистологический анализ.

ВОССТАНОВИТЕЛЬНО - РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Проведение хирургического вмешательства может потребоваться для устранениия ятрогенных или патологических дефектов корневой поверхности.
При этом можно лечить перфорации, возникшие вследствие внутренних резорбций, кариеса или механического воздействия. Прогноз подобных вмешательств зависит от размера, локализации и времени перфорации. Небольшие перфорации можно устранить с помощью терапевтических мероприятий. Паста гидроксида кальция благоприятствует заживлению. После ортоградного препарирования корневого канала он может быть запломбирован традиционным методом.
Продолжительные клинические симптомы и костные резорбции указывают на необходимость хирургического лечения перфораций. Способ хирургического вмешательства зависит от расположения перфорации и взаимоотношений между гребнем альвеолярной кости и прикрепленной десны.

РЕТРОГРАДНОЕ ПЛОМБИРОВАНИЕ КОРНЕВОГО КАНАЛА

Основной целью эндодонтических хирургических мероприятий является обеспечение длительной герметичности системы корневых каналов. Используемый материал для ретроградного пломбирования должен быть биосовместимым с тканями и не должен резорбироваться. Он должен хорошо адаптироваться к закрываемой полости. Есть много материалов для ретроградного пломбирования корневых каналов, которые полностью удовлетворяют клиническим требованиям относительно плотности.
Наиболее часто используемыми материалами для ретроградного пломбирования корневых каналов являются амальгама, материалы на основе оксида цинка и стеклоиономерные цементы. В настоящее время существует тенденция меньше применять амальгаму и больше материалы на основе оксида цинка. Однако успех или неудача хирургического вмешательства зависит больше от тщательности работы, а не от используемого материала.

АМПУТАЦИЯ КОРНЯ

Данный метод проводится на многокорневых зубах и состоит из удаления корня без удаления соответствующего коронкового участка. Показаниями для ампутации корня являются: патологические заболевания, резорбции, корневые фрактуры, разрушенные вследствие глубокого кариеса корни и корни, которые невозможно лечить эндодонтическим путем. Обычно ампутации корня проводятся на молярах верхней челюсти. При разделении корней и обработке зоны фуркации особенно нужны длинные, конические фиссурные и алмазные боры, так как они помогают избежать образования ниш, где впоследствии может скапливаться зубной налет. Обычно при ампутации корня необходимы лоскутная ретракция, удаление и контурирование кости.

КОРОНОРАДИКУЛЯРНАЯ СЕПАРАЦИЯ И ГЕМИСЕКЦИЯ ЗУБА

Разделение двух корней одного зуба называется короно-радикулярной сепарацией. Разделенные таким образом корни моляра могут восстанавливаться как два корня премоляра либо один из них может быть удален при наличии такой необходимости, что называется гемисекцией. Гемисекция зуба проводится с помощью длинных, конической формы алмазных боров и соответствующего вертикального разделения в области верхней челюсти и нижней челюсти.

ЗАПЛАНИРОВАННАЯ РЕПЛАНТАЦИЯ

При запланированной реплантации зуб после экстракции вновь помещается в свою альвеолу. Этот способ обычно применяется, если нет иной альтернативы лечения. Резекция верхушки корня и ретроградное пломбирование корневого канала проводятся после экстракции вне ротовой полости и затем зуб реплантируется. Для успешного лечения требуется два врача; один специалист постоянно должен контролировать альвеолу, другой — проводит эндодонтические мероприятия вне ротовой полости. Реимплантированный зуб шинируется на срок до 5 дней.

ФОРМА ЛОСКУТА

Форма лоскута должна отвечать требованиям определенных хирургических особенностей. Они должны обеспечить адекватное кровоснабжение и достаточное рабочее поле, а также быть хорошо репонированы.
Разрез лоскута должен проводиться в области здоровой, мягкой ткани над здоровой костью и следует избегать выступов с широким образованием.
При хирургических вмешательствах применяются два различных слизисто-надкостничных лоскута: полный и ограниченный лоскуты. Основное отличие между обоими состоит в том, что при полном лоскуте охвачены маргинальная десна и сосочек, в то время как ограниченный лоскут ограничен субмаргинальной (подкраевой) областью.

ПОЛНЫЕ ЛОСКУТЫ

Полные лоскуты могут быть прямоугольными, трапецевидными, треугольными и вертикальными. Прямоугольный и трапецевидный лоскуты имеют два рагрузочных разреза, треугольный лоскут — один разрез, а вертикальный — ни одного. Отсутствующий разгрузочный разрез у вертикальных лоскутов ограничивает доступ и поэтому их применение ограничено. Трапецевидный лоскут имеет широкую точку опоры, а разгрузочные разрезы обеспечивают тупой угол у маргинальной десны. Прямоугольный разрез может вызвать в области, где сосуды имеют вертикальное расположение, нарушение местного кровообращения. Поэтому треугольный лоскут лучше всего подходит для задней, а прямоугольный лоскут — для передней области.
Разгрузочные разрезы начинаются у альвеолярной слизистой оболочки, идут через прикрепленную и маргинальную десну и заканчиваются у мезиального или дистального участка зуба таким образом, что сосочки не надрезаются.
Полные прямоугольные и треугольные лоскуты годятся для большинства эндодонтических хирургических вмешательств.
Лоскут поднимается у разгрузочного разреза в области прикрепленной десны, периост отделяется от кости. С помощью изогнутого распатора следует осторожно удалить маргинальную и папилярную ткань, чтобы обеспечить минимальное травмирование. Поднятие лоскута осуществляется в направлении коронковой части. При наличии костного дефекта потребуется применение скальпеля, чтобы удалось поднять лоскут.
Поднятый лоскут пассивно отдаляется от операционного поля с помощью ретрактора. Ректрактор постоянно должен упираться в кость, а не в поднятый лоскут. Повреждения, вызванные ретрактором, препятствуют заживлению тканей.

ОГРАНИЧЕННЫЙ ЛОСКУТ

Ограниченными лоскутами являются полулунный в виде месяца и трапециевидный. Целью обеих лоскутов является обеспечение целостности маргинальной десны. Единственным преимуществом лоскута в виде месяца является легкость его отслаивания. А самыми большими его недостатками являются ограниченный доступ и неизбежное образование рубцов. Так как при трапециевидном лоскуте не захватывается зубодесневой край, он может использоваться у зубов, покрытых коронками. Однако по меньшей мере 2 мм прикрепленной десны должны оставаться интактными, чтобы препятствовать позднему заживлению и усадке десны. Этот вид лоскутов рекомендуется для пациентов с широкой связкой прикрепленной десны и у тех, кого не беспокоит образование рубцов.

УДАЛЕНИЕ КОСТИ И РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХУШКИ КОРНЯ

Локализация корневого апекса является следующим этапом после поднятия лоскута. При наличии повреждений кости это осуществляется достаточно просто. В случаях, когда сохранена целостность кости, с помощью прямого, острого зонда определяется положение корневой верхушки. Губная кость удаляется с помощью шаровидного бора вплоть до оголения корневой верхушки. Поражения апикальной области теперь можно удалять с помощью кюретки. Полное удаление грануляционной ткани имеет при этом огромное значение, так как именно она считается причиной околокорневых воспалений и таким образом ответственна за патологический процесс в апикальной области. Рекомендуется также проводить биопсию удаленной ткани.
Операция проводится с помощью фиссурных боров, пока не будет видна апикальная часть корневого канала. На пути к основанию апикального поражения следует избегать чрезмерного удаления тканей зуба. Корневой канал может быть подготовлен, промыт и препарирован для ретроградного пломбирования, после чего осуществляется обработка костной полости и устраняется кровотечение. Этого можно достичь, как правило, с помощью миниатюрного углового наконечника. Рекомендуются различные формы полости; самая большая сложность, однако, связана с ограниченным доступом, а именно — в препарировании вдоль оси корневого канала. Это является препятствием для очистки апикальной области системы корневого канала. Поэтому рекомендуются всевозможные варианты, такие как изогнутые, фиксированные внутрикорневые инструменты, либо препарирование ретроградной полости с помощью ультразвука. Вследствие новых ретроградных методов препарирования полости наклонная резекция корневой верхушки рекомендуется реже.

НАЛОЖЕНИЕ И УДАЛЕНИЕ ШВОВ

Закрытие раневой поверхности является важной частью хирургического процесса. Лишь благодаря закрытию раны по всем правилам искусства (lege artis) можно достичь беспроблемного заживления. При этом большое значение имеет репозиционирование и сшивание лоскута.
Лоскут должен быть возвращен в прежнее положение. Нажатие тампоном, смоченным в физиологическом растворе, приводит к оптимальному репозиционированию лоскута. Затем лоскут можно стабилизировать с помощью швов.
Для стабилизации лоскута используются различные сшивные техники. После наложения швов рекомендуется еще раз сжать лоскут тампоном, смоченным в физиологическом растворе.

В эндодонтической хирургии применяются четыре различных техники сшивания, по отдельности или в сочетании друг с другом:

•    узловатый шов,
•    петлевидный шов,
•    модифицированный обвивной шов,
•    анкерный шов.
Модифицированный обвивной шов имеет то преимущество, что разрезы не задействованы. При применении черного сшивного материала пациентам перед и после хирургического вмешательства назначаются полоскания с применением хлоргексидина.
Швы удаляются через два - четыре дня. Более раннее удаление швов лучше с клинической точки зрения.
Обновлено 27.03.2009 17:57