Вы находитесь здесь: Статьи о стоматологии эндодонтия Применение эластичных (стекловолоконных) штифтов в эндодонтии.

Наши клиники

Впервые обращаетесь в наши клиники?
Телефоны:

(499) 737-15-00 в Коньково

(495) 374-73-33 на Мичуринском

 Семейная стоматологическая клиника доктора Осиповой

Применение эластичных (стекловолоконных) штифтов в эндодонтии.
05.03.2009 11:28
М.М.Уханов, врач-стоматолог г.Москва
Эластичные корневые штифты получили неоднозначную оценку, как у отечественных, так и у зарубежных стоматологов. Возможно это связано с тем, что эти штифты (пассивные) пытаются представить, как абсолютную альтернативу металлическим штифтам (не только пассивным, но и активным). Эластичные корневые штифты имеют вполне определенные показания к применению, при которых они действительно являются наиболее оптимальным решением. Цель статьи - рассказать о преимуществах и недостатках как эластичных, так и металлических штифтов.

Что же такое эластичность, и подчиняется ли зуб, как твердое тело, законам физики?
Механические свойства твердого тела определяются силами взаимодействия между частицами, находящимися в узлах кристаллической решетки. Частицы (атомы, молекулы, ионы) твердых тел находятся на расстоянии, при котором равнодействующая сил взаимодействия равна нулю. При сближении частиц начинают преобладать силы отталкивания, а при их удалении - силы притяжения. Это и обуславливает способность твердых тел противодействовать изменению их формы и размеров. Изменение формы и размеров тела под действием внешней силы называется деформацией.

Виды деформаций твердых тел: растяжение, сжатие, сдвиг, изгиб, кручение.
Зуб и пародонт в основном испытывают деформацию на сжатие и растяжение или на изгиб.
Свойство тел изменять форму, размеры под действием внешней нагрузки и восстанавливать исходную конфигурацию после прекращения внешней силы называют упругостью. Деформации, которые полностью исчезают после прекращения действия внешней силы, называют упругими. Свойство тел сохранять часть деформации при снятии внешней нагрузки называют пластичностью. Деформации, которые сохраняются после прекращения действия внешней силы, называют пластическими.
Здоровый пародонт, воспринимающий адекватную жевательную нагрузку испытывает упругие деформации. Когда по разным причинам действие внешних сил становится избыточным, возникают пластические деформации, которые проявляются в резорбции костной ткани, изменении периодонта, перемещении зуба и т.д.
Сила, возникающая при деформации тела и направленная в сторону, противоположную смещению частиц, называется силой упругости. Эта сила - сумма межмолекулярных или межатомных сил, возникающих при деформации. При малых деформациях упругие свойства материала, из которого сделано тело, характеризуются постоянными величинами.
Величина, численно равная отношению силы упругости, возникающей в образце, к площади поперечного сечения, называется механическим напряжением.
При малыхупругих деформациях механическое напряжение прямо пропорционально относительному удлинению. Эта зависимость называется законом Гука. Коэффициент пропорциональности Е называется модулем упругости или модулем Юнга. Он характеризует материал, из которого сделано тело.
Зуб, как физическое тело, несомненно, испытывает упругие деформации. Вначале под действием нагрузки происходит его смещение в пределах периодонтальной щели - около 100 мкм. Затем окружающая костная ткань и собственно сам зуб испытывают упругую деформацию, которая подчиняется закону Гука, до тех пор пока не станет пластической. Модуль эластичности дентина по данным различных авторов составляет от 8 до 13,5 Гпа.
Прочность - способность материала сопротивляться разрушению, а также необратимому изменению формы при действии внешних нагрузок. Для каждого материала существует постоянное предельное значение прочности, выше которого образец практически мгновенно разрушается. Это значение считают пределом прочности материала.
Кости человека и животных представляют собой композиционный материал, состоящий из двух совершенно различных компонентов: коллагена и минерального вещества. Коллаген - один из главных компонентов соединительной ткани ( из него в основном состоят все наши сухожилия). Большая часть минерального компонента кости - соли кальция. Атомы кальция составляют 22% общего числа атомов кости. В остальных тканях тела (мышцах, мозге, крови и т.д.) число атомов кальция близко к 12-13%. Если кость подержать достаточно долго в 5% растворе уксусной кислоты, то весь минеральный компонент в ней растворится, оставшаяся кость, состоящая в основном из коллагена, станет эластичной, как резиновый жгут, и ее можно будет свернуть в кольцо.
Эмаль зуба на 92% по весу состоит из минералов (в основном гидроксиапатитов), органические вещества и вода составляют 8%. Дентин содержит 20% по весу неорганического вещества, и состоит из трубочек, окруженных кальцифицированной сетью коллагеновых волокон. После депульпирования, в связи с потерей внутренней воды, ткани зуба становятся хрупкими. Хрупкость - свойство материала разрушаться после незначительной деформации.
При деформации в середине образца существует слой, не подвергающийся ни растяжению, ни сжатию. Этот слой называется нейтральным. Материал, находящийся в этом слое, не деформируется, а лишь утяжеляет балку. Поэтому часть материала около этого слоя можно удалить без ущерба для прочности балки. В процессе длительной эволюции живых организмов кости человека, животных и птиц приобрели трубчатое строение при сохранении прочности их скелета.
Зуб - это также полый орган. Однако, после эндодонтического лечения (механической обработки) диаметр центрального канала зуба увеличивается в среднем в 2 раза. Хорошая механическая обработка корневого канала необходима, особенно при лечении периодонтитов, т.к. удаляются в основном инфицированные, измененные ткани, но зуб (мелкого размера) требует укрепления после эндодонтического лечения с помощью корневого штифта из-за существенного снижения его прочности.

Деление корневых штифтов на пассивные и активные или анкерные (анкер в переводе с английского - якорь, и подразумевает активную механическую ретенцию) имеет принципиальное значение, потому что существует еще одна,

клиническая классификация штифтов:

Для восстановления культи
Для укрепления зуба
после root canal postэ эндодонтического лечения (threaded root post).

Для укрепления зуба после эндодонтического лечения в основном используются штифты с пассивной фиксацией, имеющие только продольные или круговые канавки для излишков цемента, т.к. их задача - только армирование зуба.

Для восстановления культи зуба в основном применяются активные корневые штифты, т.к. в данном случае необходима более надежная механическая ретенция.

Эластичные корневые штифты

Показания к применению эластичных штифтов

1. Это пассивные штифты, поэтому их необходимо использовать только для усиления зуба после эндодонтического лечения, возможен небольшой наддесне-вой дефект одной из стенок зуба.
2. Эластичные штифты можно применять только при наличии упругих свойств корневого дентина. На сегодняшний день единственным критерием является время, прошедшее после депуль-пации: в идеальном случае - сразу после депульпирования.
3. Для усиления реконструкции зуба из композита, при частичном, наддесневом дефекте стенок.

Преимущества эластичных штифтов

Снижение стрессовой, расклинивающей нагрузки на стенки корня по сравнению с неэластичными штифтами
Создание монолитной структуры с твердыми тканями зуба и композитным цементом

Преимущества анкерных штифтов

- Более надежная и сильная активная механическая ретенция
-  Возможность использования корня в качестве опоры для перекрывающих протезов.
Исследования in vitro ретенционных возможностей шести различных анкерных систем для перекрывающих протезов (Access Post Overdenture, ERA white and ERA grey Flexi-Overdenture,O-SO and ZAAG) показало их высокую надежность.

Недостатки металлических корневых штифтов

1.  Расклинивающее воздействие на стенки корня. В тех случаях, когда штифты используются по показаниям - это является неизбежным «побочным» действием.
2.  Возможность коррозии металлических корневых штифтов из неблагородных сплавов и в результате потеря корня или зуба.

Сплавы для корневых штифтов можно разделить на две группы:

1. Коррозия возможна
- Никельхромовый сплав
- Кобальтохромовый сплав
- Нержавеющая сталь
2. Коррозия сомнительна
- Титановые сплавы
-  Сплавы благородных металлов (золото, платина)

Коррозия во взаимосвязи с переломами корней, в которых цементировались штифты, изучалась рядом авторов. Dreyer-Jorgensen описывал коррозию штифтов из нержавеющей стали, как причину переломов корней. Переломы, которые рано или поздно ведут к инфицированию периодонта, бывают продольными или косыми, но не поперечными. Эти наблюдения подтверждаются данными Rud et all, которые с помощью рентгенографии наблюдали продукты коррозии внутри сломанного корня и вокруг его. Angmar-Mansson et all провели всесторонний анализ металлических включений и их наличия в штифте и в отломанной части корня. Они установили, что, когда материалы с различными электрохимическими характеристиками используются вместе (как это происходит в неблагородных сплавах), часто возникает коррозия, ведущая к осложнениям.

Полость рта является идеальной электролитической средой. Однако возникает вопрос, каким образом электролиты связываются с культей и вызывают процесс коррозии.

Существуют три возможных объяснения.
Во-первых, можно предположить, что электролит получает доступ к штифту через цемент и дентин корня. Linden показал, что цемент и дентин удаленных зубов являются проницаемыми как для воды, так и для солевых растворов.
Во-вторых, возможным путем проникновения электролита к штифту может служить микропроницаемость вокруг пломбы (вкладки) зуба. Наиболее вероятное объяснение этого - возникновение перелома или перфорации корня во время препарирования или во время цементировки. В образовавшийся дефект поступает тканевая жидкость, вызывая рассасывание штифта с образованием продуктов коррозии, что ведет к последующему отделению отломка от основной части корня.
Silness et all предположили следующий механизм коррозии, которая ведет к перелому зуба, восстановленного штифтовой культей из нержавеющей стали. В начальной фазе продукты коррозии, содержащие в основном олово, формируются на поверхности культи. Это обуславливает внешний вид коррозированной культи. Продукты коррозии мигрируют в дентинные канальцы, непосредственно прилежащие к штифту, и на некотором отдалении от него, вызывая в них повышенное давление и окрашивая ткани зуба. После того, как дентинные канальцы заполняются, давление в них возрастает, что может привести к перелому корня. Такие переломы всегда бывают продольными, либо косыми, что обуславливается характером распределения продуктов коррозии и направлением действующих сил. После перелома процесс продолжается, откладывается второй слой продуктов коррозии, что иногда ведет к отделению отломанного фрагмента. В дальнейшем продукты коррозии проникают в периодонт, вызывая у пациента боль и ощущение дискомфорта.

Khue Quan Luu et Richard T. Walker описали клинический случай коррозии металлического стандартного корневого штифта.

Пациента 37 лет впервые обследовали в клинике 9 августа 1982 г. Была выполнена рентгенограмма второго нижнего моляра, который был восстановлен штифтом, зафиксированным в дистальном канале.
Культя служила ретенционным пунктом для амальгамовой пломбы, покрытой сверху золотой вкладкой. Последняя уже функционировала более пяти лет. В истории болезни пациента не было серьезных стоматологических заболеваний, он также не имел никаких жалоб.
20 февраля 1984 г. в ходе обычного обследования у пациента была выполнена ортопантомограмма, которая показала убыль компактной пластинки приблизительно до половины длины корней зуба.
8 августа 1985 г. пациент обратился в клинику с жалобами на спонтанную боль, возникающую в левой половине лица. Она появилась за 10-14 дней до обращения и усилилась в последние 5 дней. В анамнезе не было никакой травмы, при визуальном обследовании особенностей не выявлено. Однако рентгенологически отмечались признаки коррозии штифта в дистальном корне, распространяющиеся до его средней трети. Кроме того, был виден продольный перелом дистальной поверхности корня.
10 февраля 1987 г пациент сообщил, что боль стала постоянной. Он характеризовал ее как самовозникающую, продолжительную, иррадиирующую в левую половину головы и мандибулярную область. При клиническом обследовании с дистальной стороны причинного зуба глубина кармана составляла 11 мм. На рентгенограмме отломок полностью отделился от поверхности корня.
10 августа 1987 г зуб был удален. На удаленном зубе видно изменение цвета дистального корня.
Штифт был идентифицирован как Wiptam nickel-chromium post (Fried Krupp). Сбоку корень имеет гораздо больше отложений материала черного цвета.

Заключение

1.  Эластичные штифты (пассивные) не являются абсолютной альтернативой металлическим штифтам, и тем более, анкерным (активным); в основном должны использоваться для усиления культи зуба после эндодонтического лечения и перед протезированием.

2.  Металлические корневые штифты из неблагородных сплавов могут подвергаться коррозии.