Вы находитесь здесь: Статьи о стоматологии эндодонтия Ортоградная ревизия корневых каналов. Профилактика и терапия осложнений после эндодонтического лечения

Наши клиники

Впервые обращаетесь в наши клиники?
Телефоны:

(499) 737-15-00 в Коньково

(495) 374-73-33 на Мичуринском

 Семейная стоматологическая клиника доктора Осиповой

Ортоградная ревизия корневых каналов. Профилактика и терапия осложнений после эндодонтического лечения
06.03.2009 11:10
Шимон ФРИДМАН Директор программ пред- и последипломной подготовки специалистов в области зндодонтии отделения эндодонтии стоматологического факультета университета Торонто (Онтарио, Канада).

Повторное эндодонтическое лечение может быть показано при развитии осложнений после завершения терапии, которые еще называют посттерапевтическими эндодонтическими заболеваниями, или для их профилактики. Цель проведения ортоградной ревизии заключается в устранении причин, вызвавших заболевание периодонта после проведенной терапии, в то время как апикальная хирургия нацелена на устранение последствий инфекционного поражения тканей в области верхушки и герметизацию канала. В данной статье проводится обсуждение критериев выбора перечисленных методов.
  • термин "ортоградная ревизия" означает повторное эндодонтическое лечение с доступом к устью через коронковую часть зуба.
По данным исследования, проведенного в Германии, в области более чем 60% зубов через некоторое время после успешно проведенной терапии корневых каналов возникают рентгенологические признаки патологии периодонта (разрежение на рентгенограмме в периапикальной области). Обычно в таких случаях говорят о "неудачном лечении". Однако в действительности рентгенологическая картина характеризует эндодонтическое заболевание (верхушечный периодонтит), которое не удалось устранить, несмотря на проведенное лечение, или появилось снова после завершения терапии. Большинству пациентов хорошо знакома концепция "болезнь - лечение - выздоровление". При осложнении или отрицательном результате пациенты часто не предполагают, что лечение не завершено и должно быть продолжено. Отказ от использования понятия "осложнение" при общении с пациентом позволяет избежать двусмысленности и значительно облегчает взаимопонимание между пациентом и стоматологом. Поэтому в данной статье вместо термина "осложнение" будет использован термин "посттерапевтическое эндодонтическое заболевание".
Основным этиологическим фактором посттерапевтического эндодонтического заболевания (верхушечного периодонтита, ассоциированного с эндодонтическим лечением) являются микроорганизмы системы корневых каналов, которые не были элиминированы в ходе проведенного лечения, либо проникли в корневой канал через коронковую часть. В некоторых случаях заболевание вызывают специфические микроорганизмы, такие как Actinomyces israeli или Arachnid propionica, которые попадают в периапикальные ткани не из корневого канала. Развития верхушечного периодонтита можно избежать, только устранив этиологический фактор - инфекцию. Этого можно достичь с помощью ортоградной ревизии или апикальной хирургии. Указанные методы сильно отличаются: ревизия направлена на элиминацию микроорганизмов из корневого канала, в то время как апикальная хирургия заключается в герметизации канала со стороны верхушки корня и запечатывании микроорганизмов внутри канала. Основное преимущество ортоградной ревизии состоит в том, что она позволяет подавить микрофлору корневого канала.

Хирургическое вмешательство в области верхушки не обеспечивает возможности устранения внутрикорневой инфекции, поэтому оно рекомендуется только при:

1. Подозрении на наличие микроорганизмов в периапикальной области.
2. Отсутствии  или  наличии  ограниченной  возможности проведения ортоградной ревизии.
3. Неудачной попытке ортоградной ревизии.

Выбор того или иного вмешательства зависит от этиологии посттерапевтического эндодонтического заболевания.
Необходимо понимать, что ортоградная ревизия в значительной степени отличается от первичного эндодонтического лечения.

Следует помнить, что:
1. Может возникнуть необходимость разрушить или заменить имеющуюся ортопедическую конструкцию.
2. Нельзя исключить развитие верхушечного периодонтита после завершения лечения.
3. Лечение и связанные с ним морфологические изменения  могут привести  к возникновению трудностей при проведении манипуляций.
4. Следует удалить из корневых каналов пломбировочный и реставрационный материалы.
5. Вероятность успеха ортоградной ревизии ниже, чем первичного эндодонтического лечения, так как в первом случае значительно сложнее удалить микроорганизмы.
6. Пациенты могут испытывать больший стресс при ортоградной ревизии, чем при проведении первичного лечения.

Перечисленные обстоятельства осложняют выбор лечения. Поэтому в некоторых случаях при наличии посттерапевтического эндодонтического заболевания зубы удаляют, в других проводят ортоградную ревизию или апикальную хирургию. Во многих случаях  зубы  остаются  нелеченными, несмотря на наличие явных симптомов заболевания.

ВЫБОР РЕШЕНИЯ

Ортоградную ревизию обычно проводят при лечении заболевания, сопровождающегося клинической и рентгенологической симптоматикой. Ревизия может быть также показана для профилактики повторного возникновения заболевания.

Диагноз

О наличии эндодонтического заболевания судят по клинической и рентгенологической картине. Мнения относительно необходимости лечения при отсутствии симптоматики отличаются. Следует отметить, что верхушечный периодонтит обычно не сопровождается какими-либо симптомами и диагностируется в результате рентгенологического исследования. Отсутствие клинических симптомов не имеет решающего значения на выбор лечения при наличии рентгенологических признаков заболевания. Более того, отсутствием клинической симптоматики нельзя оправдать отсрочку лечения или отказа от него. Данное состояние необходимо разъяснить пациенту, поскольку он обращается к стоматологу для исцеления, а не устранения симптомов.
В большинстве случаев верхушечный периодонтит протекает бессимптомно и выявляется с помощью рентгенографии. Если подобное заболевание развивается после проведенного лечения, то даже при отсутствии клинической симптоматики результат терапии нельзя считать удовлетворительным.
При проведении дифференциальной диагностики необходимо исключить заболевания неэндодонтического происхождения и находящийся в стадии излечения верхушечный периодонтит. Для этого следует тщательно изучить анамнез и исходные рентгенограммы, выявить симптомы и определить интервал между предшествующим лечением и имеющимся состоянием, чтобы выявить находящийся на стадии излечения верхушечный периодонтит. Кроме того, необходимо также учитывать прежние попытки ортоградной или ретроградной ревизии.

Выбор терапии

Если диагноз поставлен впервые, то выбор терапии проводят в соответствии с приведенными ниже критериями.  Некоторое время назад стоматолог сам выбирал способ лечения. Сегодня выбор метода лечения делает пациент.

Стоматолог обязан:
1. Предоставить пациенту полную информацию, позволяющую принять соответствующее решение.
2. Выполнить выбранный пациентом вариант лечения.
Дальнейшее изложение базируется на этой современной концепции.

ЛЕЧЕНИЕ СУЩЕСТВУЮЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Наличие посттерапевтического эндодонтического заболевания является показанием для проведения вмешательства даже при отсутствии клинических симптомов. Для сохранения зуба может быть использована как ортоградная ревизия, так и апикальная хирургия. Ортоградная ревизия имеет ряд преимуществ, поскольку позволяет устранить причины заболевания (микрофлору корневого канала). Кроме того, данное вмешательство менее инвазивно, чем апикальная хирургия, что снижает вероятность развития осложнений (боли и отека), а также повреждения важных анатомических структур. По указанным причинам ортоградная ревизия считается методом выбора, но в некоторых случаях ее проведение невозможно или нецелесообразно. Иногда ревизия требует больше времени и финансовых затрат, чем хирургическое вмешательство, особенно при необходимости заменить ортопедические конструкции. Кроме того, большее количество стоматологов гораздо квалифицированнее выполняет ортоградную ревизию, чем хирургическое вмешательство.
В целом можно констатировать, что, исходя из преимуществ и минимального риска, предпочтение следует отдавать ортоградной ревизии. Таким образом, решение зависит от каждого конкретного случая и принимается после оценки всех факторов, которые могут повлиять на проведение ревизии, и после сравнения пользы и потенциального риска манипуляции.

Отношение пациента

Отношение пациентов к своим зубам и необходимости их лечения может быть разным. Более того, один и тот же пациент может по разному относиться к сохранению разных зубов. Необходимо предлагать пациенту такой вариант лечения, который бы обеспечил продолжительный положительный прогноз. На выбор метода лечения могут влиять финансовые возможности пациента, а также способность своевременно посещать стоматолога. Вес перечисленные обстоятельства влияют на выбор терапии.

Мотивация пациента сохранить зуб

Связанные с ортоградной ревизией и апикальной хирургией значительные затраты сил и времени оправданы лишь в том случае, если существует возможность сохранить больной зуб. При отсутствии у пациента соответствующей мотивации предпочтение отдается экстракции зуба.
Мотивация заключается в стремлении к положительному продолжительному прогнозу лечения.
При подозрении на трудности при проведении ортоградной ревизии и при желании пациента получить быстрый результат рекомендуется использовать апикальную хирургию.

Затраты времени

Факторы, связанные с зубами

При стремлении пациента сократить сроки лечения, несмотря на некоторый компромисс, хирургическое лечение является методом выбора. Однако следует также учитывать, что связанный с оперативным вмешательством дискомфорт (боль, отек) и необходимый период заживления могут повлечь за собой дополнительные затраты времени и средств.

Финансовые возможности

При наличии ограниченных финансовых возможностей и стремлении к минимизации затрат может быть рекомендована апикальная хирургия. С одной стороны это позволяет избежать расходов на проведение ортоградной ревизии и протезирование. С другой необходимо учитывать потенциальную потерю средств, связанную с послеоперационным периодом и устранением таких часто возникающих симптомов, как боль и отек.
В случае предпочтения пациентом ортоградной ревизии необходимо тщательно обследовать причинный зуб и окружающие его ткани и выявить факторы, способные повлиять на прогноз терапии. Особенно важно своевременно выявить обстоятельства, ограничивающие возможности стоматолога и нивелирующие преимущества ревизии. Кроме того, следует определить препятствия для ортоградного доступа. В некоторых случаях соотношение между пользой и риском изменяется настолько, что утрачиваются преимущества ревизии над с хирургическим вмешательством.

Локализация инфекции

Устранить микрофлору корневого канала эффективнее всего можно с помощью ортоградной ревизии. Периапикальное (экстрарадикулярное) инфекционное поражение, возникшее в результате проникновения бактерий не из корня, рекомендуется лечить с помощью радикального хирургического вмешательства. Следует помнить, что инфицирование тканей в результате вертикального перелома зуба нельзя устранить ни одним из указанных методов. Для определения вероятной локализации инфекционного очага необходимо провести тщательную дифференциальную диагностику. Данная задача облегчается при наличии многочисленных свищевых ходов, которые часто являются симптомами экстрарадикулярной инфекции. Изолированное, расположенное вдоль корня небольшое поражение указывает на вертикальный перелом корня. Во всех случаях целесообразно сравнить старые и новые рентгеновские снимки.

Препятствия в корневом канале

Для полного устранения микроорганизмов из просвета корневого канала при ортоградной ревизии его необходимо повторно препарировать на всем протяжении. Препятствия, которые ограничивают препарирование, не позволяют качественно санировать канал. Более того, попытки устранения подобных препятствий повышают риск осложнений (перфорации корня).
Чаще всего встречаются следующие препятствия:
  • участки кальцификации;
  • отколы корневого канала;
  • уступы;
  • отломки инструментов.
Необходимо оценить возможности преодоления перечисленных препятствий. Если это сопряжено со значительными трудностями, то предпочтительно проведение хирургического вмешательства.
В некоторых случаях доступ к корневому каналу затрудняют штифты. Поскольку часто штифты могут быть аккуратно удалены, их не учитывают при оценке соотношения пользы и риска.

Перфорации

Перфорация пульпарной камеры или корня может стать причиной инфицирования и ухудшить прогноз. Ревизия в сочетании с запечатыванием перфорации изнутри обычно позволяет прекратить распространение инфекции, поэтому в таких случаях апикальная хирургия не является методом выбора. Хирургическое вмешательство показано при отсутствии положительной динамики после ортоградной ревизии. Операция заключается в запечатывании перфорации снаружи, кроме того, может быть проведена направленная тканевая регенерация.

Ортопедические, пародонтальные и косметические факторы

Зубы с безнадежным ортопедическим и/или пародонтологическим прогнозом должны быть удалены. При наличии пародонтита хирургическое вмешательство может неблагоприятно отразиться на соотношении коронковой части и корня зуба, поэтому рекомендуется проведение ревизии. При наличии орофациального свища ревизия должна сопровождаться хирургическим вмешательством, направленным на предотвращение образования рубца и устранение свищевого хода.

Факторы, зависящие от стоматолога

Навыки и знания стоматологов различны. Кроме того, каждый стоматолог имеет собственные предпочтения соответствующего оборудования и представление о затратах времени, необходимого на лечение одного зуба. Все перечисленные факторы влияют на выбор метода лечения. При отсутствии полной уверенности в собственных возможностях стоматолог должен направить пациента к специалисту соответствующей квалификации. Только если это невозможно, например, при необходимости преодоления больших расстояний, доктор может продолжить лечение, используя методы, которыми он лучше владеет.

Мануальные навыки

Мануальные навыки заключаются в комбинации  подготовки и  опыта.  Врачи-эндодонты,
прошедшие обучение по специальной программе, как правило, более успешно лечат посттерапевтические эндодонтические заболевания. Иногда возникает необходимость в специалисте, особенно хорошо владеющем методом ортоградной ревизии или апикальной хирургии. При отсутствии возможности направить пациента к другому врачу, стоматолог должен выбрать метод лечения, которым владеет лучше.

Оснащение

Применение специальных инструментов облегчает проведение как ортоградной ревизии, так и апикальной хирургии. При отсутствии возможности направить пациента к другому специалисту выбор соответствующего метода лечения зависит, в том числе, и от имеющегося в распоряжении врача инструментария.

Затраты времени

В некоторых ситуациях (удаленные территории, государственные и муниципальные клиники) чрезмерная загруженность работой может не позволить стоматологу провести длительное лечение (ревизию). В подобных случаях (особенно при отсутствии возможности направить пациента к другому специалисту) хирургическое вмешательство предпочтительнее сложной ортоградной ревизии.

Предшествовавшая терапия

При отсутствии благоприятного результата предшествовавших попыток ортоградной ревизии или апикальной хирургии сначала необходимо оценить качество выполнения этих мероприятий. В случае правильного выполнения терапии можно воспользоваться тем же методом еще раз. Альтернативный метод следует использовать, если есть уверенность в том, что с его помощью удастся лучше справиться с инфекцией.

Профилактика развития заболевания

Зубы после лечения корневых каналов могут казаться здоровыми, однако содержать в каналах микроорганизмы. Отсутствие патологической симптоматики заболевания говорит о равновесии между микроорганизмами каналов и организмом хозяина. Незначительные изменения этого баланса могут приводить к инфицированию окружающих тканей и развитию заболевания. Иногда бактерии проникают даже в правильно пломбированный корневой канал через коронку зуба и вызывают инфицирование в течение нескольких недель или месяцев.

Факторами, влияющими на возникновение посттерапевтического эндодонтического заболевания, являются:

  • реставрация коронковой части зуба;
  • корневой штифт;
  • сниженный иммунитет пациента.

Реставрация коронковой части зуба

При возникновении вторичного кариеса или проникновении микроорганизмов в полость пульпы и корневые каналы со стороны коронки запечатывание полости и каналов пломбировочным материалом или ортопедической конструкцией может в значительной степени изменить микрофлору корневого канала. В таком случае в просвете канала создаются благоприятные условия (наличие кислорода и питательных веществ) для роста и размножения патогенных штаммов бактерий, вследствие чего вновь развиваются инфекционное поражение.

Корневые штифты

Риск контаминации корневого канала повышается при его препарировании для установки культевой вкладки, штифта или временной пломбы.

Снижение иммунитета

Теоретически, снижение иммунитета пациента может нарушить баланс между микрофлорой и организмом хозяина и привести к инфекционному поражению. Однако в настоящее время влияние снижения иммунитета на развитие эндодонтической патологии недостаточно хорошо изучено.
Для профилактики развития посттерапевтического эндодонтического заболевания необходимо
качественно пломбировать корневые каналы, надежно изолировать полости и создавать адекватные новые реставрации. Отдельное внимание следует уделять коронкам и мостовидным протезам, фиксированным к зубам со штифтами, так как штифты и культевые вкладки затрудняют проведение ортоградной ревизии. Самая большая вероятность развития посттерапевтического эндодонтического заболевания возникает при неадекватном пломбировании корневого канала и недостаточной герметизации коронковой части зуба. В таком случае показано проведении ортоградной ревизии, которая может предотвратить возникновение посттерапевтического эндодонтического заболевания. При отсутствии необходимости новой реставрации и наличии некачественного пломбирования корневого канала развитие посттерапевтического эндодонтического заболевания менее вероятно, а значит, ортоградная ревизия не показана. В подобных случаях рекомендуется регулярно наблюдать за состоянием пациента, что позволяет избежать ревизии и связанных с ней осложнений.
Так же как и при лечении имеющегося заболевания, решение относительно проведения ортоградной ревизии для профилактики возникновения заболевания принимает пациент, после предоставления стоматологом информации обо всех преимуществах и осложнениях, связанных с лечением. При отказе пациента от проведения ортоградной ревизии полость пульпы и пространство, подготовленное для штифта или культевой вкладки, тщательно промывают антибактериальным раствором, например, гипохлоритом натрия или хлоргексидином, для уничтожения имеющихся микроорганизмов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОРТОГРАДНОЙ РЕВИЗИИ В РАННЕМ И ПОЗДНЕМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ

В раннем периоде после ортоградной ревизии по поводу имеющегося посттерапевтического эндодонтического заболевания могут наблюдаться боль и отек. Это одна из причин, по которой не рекомендуется завершать лечение существующего посттерапевтического эндодонтического заболевания в одно посещение. Благоприятный прогноз в отдаленном периоде зависит от возможности повторного препарирования корневого канала. Вероятность успеха ортоградной ревизии при имеющемся посттерапевтическом эндодонтическом заболевании ниже, чем после первичного эндодонтического лечения и составляет 74%. Благоприятный прогноз кажется более вероятным при устранении в результате ортоградной ревизии факторов, способствующих распространению инфекции (нелеченный или недостаточно хорошо леченный корневой канал). Вероятность успеха ортоградной ревизии в целях профилактики эндодонтического заболевания составляет 88-100%, что аналогично прогнозу при проведении первичного эндодонтического лечения.

КОММУНИКАЦИЯ И НАПРАВЛЕНИЕ ПАЦИЕНТА К ДРУГОМУ СПЕЦИАЛИСТУ

Ортоградная ревизия и апикальная хирургия чаще ассоциируются с осложнениями, чем первичное эндодонтическое лечение. Во избежание недовольства пациента, недопонимания и возникновения юридических проблем, перед лечением необходимо подробно обсудить с пациентом ситуацию. После информирования пациента обо всех преимуществах, осложнениях, вероятных трудностях и прогнозе необходимо выбрать способ лечения.  Выбор  метода терапии  и последующих реставрационных мероприятии следует согласовать с пациентом. Даже при направлении пациента к другому специалисту разъяснение указанных факторов имеет большое значение, так как позволяет пациенту понять необходимость направления к другому стоматологу и консультации с ним. Благодаря этому пациент может попасть к специалисту соответствующей квалификации.
Пациенту предоставляют письменное направление, в котором указывают всю необходимую информацию, полный анамнез, прилагают рентгенограммы и сообщают о планируемых ортопедических мероприятиях. Стоматолог, направивший пациента, должен также указать о неотложных эндодонтических мероприятиях. По возможности следует избегать направлений после прерванных попыток лечения, так как это чаще всего связано с развитием осложнений в ходе вмешательства. Подобных ситуаций можно избежать только при тщательном планировании лечения, правильной оценке возможностей стоматолога и, при необходимости, своевременном направлении пациента к специалисту соответствующей квалификации.