Вы находитесь здесь: Статьи о стоматологии эндодонтия Ортоградная ревизия корневых каналов. Удаление корневых штифтов с восстановленными культями и без них

Наши клиники

Впервые обращаетесь в наши клиники?
Телефоны:

(499) 737-15-00 в Коньково

(495) 374-73-33 на Мичуринском

 Семейная стоматологическая клиника доктора Осиповой

Ортоградная ревизия корневых каналов. Удаление корневых штифтов с восстановленными культями и без них
06.03.2009 15:24
Шимон ФРИДМАН Директор программ пред- и последипломной подготовки специалистов в области зндодонтии отделения эндодонтии стоматологического факультета университета Торонто (Онтарио, Канада).

Очень часто для устранения поражений пульпарной этиологии, развившейся после проведения эндодонтического лечения при наличии корневых штифтов или культевых вкладок различной конфигурации, используют хирургическое вмешательство, несмотря на целесообразность предварительного проведения ортоградной ревизии. В настоящей статье описаны методы и материалы, облегчающие удаление корневых штифтов и культевых вкладок с восстановленными культями и без них.

В предыдущих статьях настоящей серии было отмечено, что развитие патологического процесса в области верхушки корня при наличии реставраций и штифтов или культевых вкладок часто считают показанием к проведению хирургического вмешательства. Такой подход рекомендуется целым рядом современных учебников и статей по стоматологии, в которых отмечено, что наличие корневого штифта или культевой вкладки при наличии периапикальной патологии является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству. Однако в последнее время известные эндодонтисты многих стран мира доказали, что такие штифты и вкладки не являются противопоказанием к ортоградной ревизии корневых каналов. Более того, все больше стоматологов считают, что наличие реставрации с опорой на штифты является не абсолютным показанием к хирургическим мероприятиям в области корня, а лишь одним из факторов выбора между ортоградной ревизией и хирургическим вмешательством.К сожалению, сложившиеся стереотипы крайне сложно измененить.
Для этого стоматологическое сообщество должно поверить в возможность надежного и предсказуемого удаления корневых штифтов и культевых вкладок, что произойдет только при сочетании правильного клинического решения с положительным опытом. Только после этого стоматолог сможет обеспечить более высокое качество лечения, выбранного пациентом после соответствующего разъяснения.
Для проведения ортоградной ревизии стоматолог должен уметь удалять корневые штифты и культевые вкладки. Владение этим навыком помогает избавить пациента от необязательного хирургического вмешательства. Настоящая статья посвящена эффективным методам удаления корневых штифтов и культевых вкладок.

ОБСУЖДЕНИЕ

Одним из важнейших факторов, влияющих на возможность удаления штифта, является способ его ретенции, который во многом зависит от размера, типа и формы штифта и, конечно, от использованного для его фиксации материала. Размер (длина и диаметр) штифта определяет площадь контактной поверхности между ним и корнем. Установлено, что штифты с параллельными стенками удалить сложнее, чем штифты конусовидной формы. Кроме того, оказалось, что штифты, фиксированные цементом Панавиа (Panavia) после кондиционирования дентина, удалить сложнее, чем фиксированные цинк-фосфатным или стеклоиономерным цементом.
Тип корневого штифта также в значительной степени влияет на возможность удаления. Литые корневые вкладки обычно представляют собой единый комплекс штифта и надстройки, который часто невозможно удалить без предварительного снятия реставрации (коронки или моста).
Штифты заводского изготовления можно удалить без разрушения реставрации. В подобных случаях часто можно оставить коронку in situ и удалить штифт после создания доступа через коронку и восстановленную культю.
При работе с многокорневыми зубами важно учитывать положение штифта относительно корня, в области которого возник патологический очаг. В случае распространения воспаления на корень со штифтом ортоградную ревизию можно ограничить причинным корнем, ассоциированным с заболеванием, и при этом избежать удаления штифта.

ВЕРОЯТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Основным осложнением при удалении корневого штифта является перелом корня. Опрос 324 американских эндодонтистов показал, что большинство из них предпочитает отказаться от удаления корневых штифтов в пользу резекции верхушки корня. Наиболее часто отмеченным основанием для этого является опасение перелома корня (32%), на втором месте называют имеющийся неудачный опыт ортоградной ревизии (29%). Интересен тот факт, что 44% опрошенных эндодонтистов использует ультразвук для ослабления фиксации штифта, однако лишь немногие из них используют специально предназначенные для этих целей инструменты (10%). Несомненно, что неудачные попытки удаления корневых штифтов сформировали негативное отношение к нехирургическому способу устранения поражения.
Abbott проанализировал 1600 случаев ортоградной ревизии, во время которых удалялись корневые штифты; при этом переломы были выявлены лишь у 0,6% зубов. Таким образом, распространенное мнение о риске появления перелома корня при условии удаления штифтов сильно преувеличено при условии использования специальных материалов и методов. Перед удалением корневого штифта следует исключить наличие перелома корня или штифта. Ниже описана методика удаления реставраций и корневых штифтов.

МЕТОДИКА

Методика состоит из двух этапов. На первом ослабляют фиксацию штифта в пределах зуба, а на втором, при необходимости, штифт удаляют из корневого канала.

Ослабление фиксации корневого штифта

Ослабление фиксации штифта позволяет удалить его из канала или значительно облегчает его экстракцию. Культю зуба препарируют таким образом, чтобы из корневого канала выступал лишь штифт. При необходимости можно препарировать коронковую часть литых культевых вкладок,  представляющих собой единый комплекс штифта и надстройки, для уменьшения их размера. После этого непосредственно на штифт воздействуют ультразвуковом, что приводит к перелому цемента.
ультразвуковые установки, действие которых основано на пьезоэлектрическом принципе В данном случае эффективны только ультразвуковые установки, действие которых основано на пьезоэлектрическом принципе (Рис. 4). На данном этапе установка работает обычно с большой мощностью. Через 5-20 минут штифт либо удается удалить из корневого канала, либо его ретенция значительно снижается. Заводские корневые штифты с резьбой можно вытащить из канала, вращая их против хода часовой стрелки и с использованием ультразвука. По мнению Abbott, действия одного лишь ультразвука было достаточно для того, чтобы расшатать 20% из 1600 удаленных корневых штифтов до такой степени, что они сами выпали из корневого канала. Если все же не удавалось с первого раза удалить штифт, то с помощью ультразвуковой насадки вокруг штифта формируют маленькую бороздку (Рис. 5). Это позволяет ослабить контакт между штифтом и стенкой канала. Кроме того, в результате этой манипуляции штифт подвергается одно- временно дополнительным  вибрациям,  после чего штифт расшатывают и удаляют.

Экстракция корневого штифта

Специальные инструменты для экстракции применяют лишь при отсутствии возможности удалить штифт при помощи ультразвука. Самой надежной системой инструментов для удаления корневых штифтов, имеющей широкий диапазон применения, является набор Гонона (Gonon), состоящий из трепанов и щипцов (Рис. 6).
Специальные инструменты для экстракции штифтовВначале часть культи в области коронки редуцируют до такой степени, чтобы иметь возможность направить трепан. Затем комплекс штифта и надстройки калибруют с помощью трепана заданного диаметра. Экстрактор того же размера накладывают поверх комплекса штифтнадстройка и вращают против часовой стрелки с легким нажимом в апикальном направлении. Это приводит к сошлифовыванию резьбы штифта, вследствие чего его коронковая часть точно соответствует экстрактору. На стержне экстрактора есть уплотнительные кольца, служащие амортизаторами. После этого экстрактор устанавливают на подготовленный комплекс штифта и надстройки. На экстрактор устанавливают специальные щечки щипцов. При экстракции штифта сам зуб служит опорой, в то время как стальные кольца (одно плоское, другое выпуклое) распределяют воздействующие на зуб силы для уменьшения давления, а резиновые кольца играют роль подкладки. При медленном вращении винта щипцов производится контролируемое раскрывание их створок. Створки прижимают экстрактор и одновременно удерживают зуб на месте. Так как комплекс штифта и надстройки прочно соединяется резьбой с экстрактором, он легко удаляется из корневого канала, как только сила на растяжение превышает силу ретенции. Нарушение фиксации характеризуется специфическим звуком и внезапным ослаблением винта щипцов.
Описанная выше методика очень эффективна и сравнительно надежна. В отличие от других, она может использоваться как в области передних, так и в области жевательных зубов. Похожим образом из корневых каналов можно удалять фрагменты штифтов. Весь процесс значительно облегчается при удалении штифта вместе с коронкой. По данным Abbott такая методика позволила провести экстракцию 24% из всех удаленных 1600 корневых штифтов.

ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

1.  Воздействие ультразвуком приводит к повышению температуры,  что требует постоянной ирригации для охлаждения тканей и наконечника. При препарировании выступающего из корневого канала штифта с помощью трепана также необходимо охлаждение.
2.  Врезание  экстрактора  в  корневой  штифт следует проводить осторожно и с незначительным надавливанием. При наличии выраженного сопротивления, надо остановиться и обследовать штифт, а также прилегающие ткани зубов. Следует избегать интенсивных вращательных движений, способных привести к проворачиванию штифта внутри корня.
3.  При воздействии на винт устройства Гонона необходимо следить за возможными болевыми ощущениями пациента (местную анестезию проводить не рекомендуется).
4. Если корневой штифт после нескольких пово- ротов винта щипцов не расшатался, то винт необходимо немного ослабить и повторить попытку.
После нескольких безуспешных попыток рекомендуется прерваться и перенести работу на другое посещение.
Обновлено 27.03.2009 17:51