Вы находитесь здесь: Статьи о стоматологии эндодонтия Хирургическое удлинение коронковой части зуба в рамках эндодонтического лечения

Наши клиники

Впервые обращаетесь в наши клиники?
Телефоны:

(499) 737-15-00 в Коньково

(495) 374-73-33 на Мичуринском

 Семейная стоматологическая клиника доктора Осиповой

Хирургическое удлинение коронковой части зуба в рамках эндодонтического лечения
06.03.2009 16:33
КЛЕМЕНС БАРГХОЛЬЦ Профессор университета Карла Эберхарда, стоматологический центр (Тюбинген, Германия).
В литературе представлены четкие доказательства взаимосвязи между неудовлетворительным эндодонтическим лечением и периапикальной патологией у зубов с леченными корневыми каналами. Необходимость эндодонтической терапии подобной патологии и восстановления здорового состояния пародонта часто требует хирургического удлинения коронковои части зуба. В данной статье на примере двух клинических случаев приведено обоснование сочетанного пародонтологического и эндодонтического лечения.

При проведении эндодонтических вмешательств часто возникают проблемы, которые осложняют лечение. Подлежащие эндодонтическому лечению зубы нередко сильно разрушены, система корневого канала заселена бактериями, а повреждение твердых тканей зуба распространяется глубоко под десну, в особенно тяжелых случаях - вплоть до лунки края. Наряду с общими целями эндодонтической терапии для каждого зуба необходимо перед началом лечения планировать способ восстановления зуба.

Цели эндодонтического лечения можно сформулировать следующим образом:

- Удаление всех бактерий и эндотоксинов, а также витальной и некротической ткани из системы корневого канала (при ревизии: инфицированной пломбы корневого канала), включая латеральные каналы и апикальную дельту.
- Сохранение анатомии корневого канала, а также позиции и размера апикального отверстия.
- Создание полости конической формы с гладкими стенками и ее полная герметизация.
- Предотвращение повторного распространения инфекции в системе корневого канала со стороны коронки.
Для минимизации риска проникновения бактерий вот уже 100 лет при проведении эндодонтических мероприятий применяется коффердам. Он обеспечивает условия для создания асептического рабочего поля, хорошей визуализации, а также предотвращает аспирацию. Кроме того, он надежно защищает пациента от используемых растворов. Однако при значительном разрушении зубов плотная адаптация коффердама к твердой ткани зуба бывает сильно затруднена.

ПРИЧИНЫ НЕУДАЧ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Причиной заболеваний пульпы являются бактерии. Даже при удалении из системы корневых каналов всех бактерий долгосрочный успех эндодонтического лечения в большой степени зависит от последующей герметизации системы корневого канала. В своем клиническом исследовании Ray и Trope оценивали рентгеновские снимки (1010 зубов без использования штифтов) и выявили взаимосвязь между качеством имеющихся пломб корневых каналов, ортопедическим лечением и верху- шечным периодонтитом. Было отмечено, что при безупречном пломбировании корневого канала и качественном ортопедическом лечении только у 8,6% зубов возникали патологические изменения в апикальной области.
При некачественном пломбировании корневого канала и хорошем ортопедическом лечении вероятность развития периодонтита возрастает до 32,4%.
После плохого ортопедического лечения, но при безупречной эндодонтической терапии авторы выявили периодонтит у 55,9% зубов. Исследователи сделали вывод о том, что, скорее всего, именно ортопедическое лечение является решающим для прогноза. В последующих исследованиях эти результаты были в целом подтверждены, хотя другие авторы не придавали столь большого значения ортопедическому этапу. Практически все авторы отмечают большое влияние качества восстановления коронковой части на результат эндодонтического лечения.

ПЛАНИРОВАНИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

При планировании ортопедического лечения с точки зрения состояния тканей пародонта необходимо учитывать ряд моментов. Край протеза не должен нарушать биологическую ширину зуба. Кроме того, во избежание раздражения пародонтальных тканей рекомендуется располагать край протеза корональнее десневого контура или неглубоко в бороздке. Именно в 60-е годы были тщательно исследованы параметры биологической ширины и влияние ее нарушения на состояние десен. После- дующие исследования позволили получить данные о способности ортопедических конструкций влиять на состояние пародонта. Оказалось, что здоровое состояние десны сохраняется при наличии биологической ширины около 3 мм. Кроме того, необходимо учитывать ортопедические факторы. Края протеза должны захватывать 1,5 мм здоровой ткани зуба по всей его окружности, но с сохранением биологической ширины. Чтобы выполнить эти требования при сильном разрушении зубов, часто требуется хирургическое удлинение коронковой части. Во многих случаях целесообразно сделать это до начала эндодонтического и (или) ортопедического лечения.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 1

При планировании эндодонтического лечения часто приходится сталкиваться со многими вышеописанными проблемами. Сильное разрушение 35 зуба под имеющейся коронкой привело к реинфицированию неудовлетворительно запломбированного корневого канала. Возник верхушечный периодонтит в области 35 зуба. У 37 зуба также имеется выраженный остеолиз в апикальной области. Кариозное поражение 35 зуба распространяется под десну. Отсутствует возможность установки коффердама. Кроме того, невозможно сохранение биологической ширины при проведении ортопедического лечения.
Перед началом ревизии необходимо удлинить ко-ронковую часть зуба. С помощью пародонтологического зонда во время операции можно легко определить необходимую площадь здоровых тканей зуба по всей окружности. После окончания хирургического вмешательства может быть наложен коффердам для проведения эндодонтического лечения и плановой ревизии. В заключение проводят надстройку зуба с помощью композита, который глубоко вводят в просвет корневого канала для увеличения ретенции. Несмотря на простоту, данный способ доказал свою эффективность. Кроме того, описанный подход позволяет обеспечить надежную герметизацию канала от бактерий ротовой полости. Во время контрольного визита через 4 недели после завершения лечения отмечено здоровое состояние десен.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 2

Иногда необходимость хирургического вмешательства может быть выявлена в ходе уже начавшегося эндодонтического лечения. В данном клиническом случае предполагалось проведение ревизии с удалением корневого анкера на верхнем втором моляре. Было запланировано отделение жевательной поверхности коронки для получения опоры для кламмеров коффердама и обеспечения достаточной визуализации для удаления штифтов и ревизии. Именно к началу лечения отделили «кольцо коронки». После удаления композитной пломбы был выявлен дефект, расположенный глубоко под десной. Апикальная граница дефекта располагалась на расстоянии 0,5 мм от кости.
В данном случае планировалось проведение ортопедического лечения, причем хирургическое удлинение коронки было проведено во время первого приема. Для удлинения коронковой части выполнили значительную резекцию маргинальной кости в дистальной и небной областях, а также истончили небную часть десны. В заключении удалось изолировать расположенную уже над десной культю зуба. После наложения коффердама сначала с помощью ультразвука осторожно удалили штифт. Затем удалили инфицированную пломбу. Просвет канала по всей длине был осмотрен под операционным микроскопом. Выявлен большой основной канал с шестью видимыми отверстиями. Во время второго приема через 14 дней корневой канал запломбировали и восстановили зуб с помощью композита.

ОБСУЖДЕНИЕ

В литературе описана четкая корреляция между качеством эндодонтического лечения и развитием верхушечного периодонтита. В каждом конкретном случае сложно выявить причину неудачи: произошло ли это в результате неудовлетворительного препарирования и пломбирования корневого канала или повторного инфицирования вследствие кариозного повреждения.
В первом представленном случае вопрос об этиологии инфекции и имеющемся верхушечном периодонтите не имеет большого значения для планирования лечения. Как и во втором случае, проведение эндодонтического лечения было возможно и без хирургического вмешательства. Трепанированная надстройка могла бы способствовать фиксации коффердама. Однако такой подход не учитывает особенностей необходимого последующего лечения. Поэтому целесообразнее проводить хирургическое удлинение коронковой части зуба перед началом терапии.
Особенно перед началом эндодонтического лечения или ревизии моляров необходимо выяснить степень возможного сохранения зуба. Кроме того, следует определить наличие или отсутствие возможности сохранения зуба при вовлечении бифуркации в патологический процесс. При отсутствии четкой рентгенологической картины зондирование позволяет получить ценные диагностические данные и правильно оценить клиническую ситуацию, чтобы в спорных случаях решить вопрос о необходимости хирургического вмешательства. Вне всяких сомнений следует обеспечить полную герметизацию зуба с помощью прекрасно зарекомендовавшего себя цинк-фосфатного цемента повышенной стабильности (Фермин, Detax), который оказался эффективнее (Кавит, Espe).
Обновлено 27.03.2009 17:50