Вы находитесь здесь: Статьи о стоматологии эндодонтия Резорбция корня - диагностика, классификация и методы лечения

Наши клиники

Впервые обращаетесь в наши клиники?
Телефоны:

(499) 737-15-00 в Коньково

(495) 374-73-33 на Мичуринском

 Семейная стоматологическая клиника доктора Осиповой

Резорбция корня - диагностика, классификация и методы лечения
11.03.2009 12:27
Цви ФУС, ИГОРЬ ЦЕСИС, ШАУЛЬ ЛИН
Отделепие эндодонтии факультета стоматологической медицины им. Мориса и Габриэлы Голдшлегер университета Тель-Авива (Израиль).


В этиологии различных видов резорбции корня есть две фазы: повреждение защитных тканей (механическое или химическое) и раздражение вследствие инфекции или сдавливания. Одно и то же повреждение может приводить к развитию различных форм резорбции корня. Выбор соответствующей терапии направлен на ликвидацию раздражающего фактора. Локализованная в эндодонтической системе инфекция является раздражающим фактором и может приводить к внутренней и внешней перирадикулярной воспалительной резорбции корня. Адекватное лечение корневых каналов позволяет подавить патогенную микрофлору и, таким образом, останавливает процесс резорбции корня. В случае развития пришеечной резорбции корня патологический процесс вызывают бактерии, колонизирующие в зубодесневой бороздке. Иссечение грануляций в очагах резорбции и герметизация этих участков имеют решающее значение для успеха терапии. Ликвидация нефизиологической компрессии после ортодонтического лечения, в результате сдавливания зубов или со стороны опухолей является методом выбора. Пока неясна этиология анкилотической резорбции корня, поэтому в настоящее время отсутствует метод лечения, позволяющий получить предсказуемый результат.

ВВЕДЕНИЕ

Резорбция корня представляет собой стоматологическое осложнение, способное привести к потере зубов. Существует много классификаций для обозначения различных видов этого состояния. Апикальная резорбция корня возникает после проведенного ортодонтического лечения. Этот же патологический процесс называют воспалительной резорбцией корня. Согласно классической классификации резорбции корня вследствие травматического повреждения, апикальная резорбция и воспалительная резорбция имеют совершенно разную этиологию и требуют различного лечения. Подобное разночтение предполагает введение новой, клинически оправданной классификации, способной облегчить коммуникацию между клиницистами, преподавателями учебных заведений и исследователями. Новая классификация должна быть более простой и одновременно более информативной и включать в себя все распространенные виды корневых резорбций.
Этиология резорбций корня имеет две составляющих: повреждение и раздражение. Повреждение затрагивает неминерализованные ткани - предшественники цемента и дентина. Первый защищает внешнюю поверхность корня, последний окружает внутреннюю оболочку эндодонтической системы. Для некоторых форм резорбции корня повреждение может быть одинаковым. Оно может быть механическим вследствие травмы, хирургического вмешательства или нефизиологического сдавливания, вызванного скученностью зубов или опухолью. Повреждение может быть вызвано химическими веществами, например, используемыми для отбеливания зубов (30%-ная перекись водорода). К обнаженной минерализованной ткани прикрепляются многоядерные клетки, инициирующие резорбцию. Без дальнейшего раздражения этих клеток процесс постепенно затихает и в течение двух - трех недель происходит восстановление цементоподобной ткани. Прогрессирование резорбции зависит от раздражения остеокластов под действием инфекции или вследствие сдавливания. Различные типы резорбции корня возникают в результате влияния разных раздражителей, что необходимо учитывать при проведении лечения, поскольку остановить резорбцию можно только устранив специфический этиологический фактор. Цель настоящей статьи заключается в предложении клинически оправданной классификации резорбции корня, способной помочь практикующим стоматологам в диагностике и лечении этого патологического процесса.

На основании раздражающего воздействия различные виды резорбций корня можно классифицировать следующим образом:

- резорбция корня, вызванная пульпарной инфекцией;
- резорбция корня, вызванная пародонтальной инфекцией;
- резорбция корня, вызванная нефизилогическим сдавливанием во время ортодонтического лечения;
- резорбция корня, вызванная давлением зубов или опухолей.
Дополнительный вид резорбции - это резорбция в результате анкилозирования.

РЕЗОРБЦИЯ КОРНЯ, ВЫЗВАННАЯ ПУЛЬПАРНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Пульпарная инфекция является основным этиологическим фактором резорбции корня. После повреждения прецемента или предентина микроорганизмы, расположенные в дентинных канальцах, могут стимулировать воспалительный процесс и повышать активности остеокластов в окружающих корни тканях или в пульпе, что ведет к внешней или внутренней резорбции корня. Поврежденные зубы на начальном этапе процесса, как правило, асимптоматичны, и резорбция выявляется на данной стадии только с помощью рентгенологического обследования. При дальнейшем прогресси-ровании процесса появляются жалобы, кроме того, могут формироваться перирадикулярные абсцессы и возникать прогрессирующая подвижность зубов.

Рентгенологическое изображение

Разрежение на рентгенограмме выявляется в области внешней поверхности корня и прилегающей кости, либо в области внутренней, обращенной к корневому каналу, стенки дентина.

Терапия

Удаление бактерий из дентинных канальцев может устранить патологический процесс. При пульпарной инфекции, распространяющейся за пределы канала, методом выбора является применение гидроксида кальция, который используют в качестве внутриканальной вкладки от 6 до 24 месяцев. Выраженная антибактериальная активность этого препарата и незначительная растворимость оказывают эффективное воздействие и устраняют раздражающий фактор из основного канала. Кроме того, гидроксид кальция повышает значение рН в области дентина с 8,0 до 10,0, ограничивает активность остеокластических кислых гидролаз в паро-донтальных тканях и активизирует щелочные фос-фотазы. Экспериментально было установлено, что значение рН среды, в которую был помещен на 10 дней корень зуба со сквозным дентинным канальцем и вкладкой из гидроксида кальция, изменилось незначительно. Плохая растворимость гидроксида кальция и буферные свойства дентинных канальцев предотвращают проникновение ионов гидроксида. Антибактериальный эффект гидроксида кальция без добавок в дентинных канальцах выра- жен значительно слабее, чем при активации электрофорезом или добавлении таких элементов, как йод или медь. Новая внутриканальная вкладка Activ point (Roeko) содержит 5% хлоргексидина и, по сравнению с гидроксидом кальция или промыванием хлоргексидинсодержащим раствором, оказывает большую антибактериальную активность в дентинных канальцах на глубину до 500 микрон. Эти данные следует учитывать при планировании лечения резорбции корня, вызванной пульпарной инфекцией.

РЕЗОРБЦИЯ КОРНЯ, ВЫЗВАННАЯ ПАРОДОНТАЛЬной ИНФЕКЦИЕЙ

Реже встречается резорбция корня, связанная с повреждением прецемента апикальнее эпителиального прикрепления под воздействием бактерий, колонизирующих в пародонтальном кармане. Повреждение может быть вызвано травмой зуба, химическим воздействием отбеливающими средствами (например, 30%-ной перекисью водорода), а также ортодонтическим или пародонтологическим лечением. Пародонтальные патогены способны проникать сквозь дентинные канальцы в коронко-вой части эпителиального прикрепления и достигать апикальной части эпителиального прикрепления, не проникая вглубь эндодонтической системы. Поврежденная область корневой поверхности населяется впоследствии клетками, резорбирующими твердые ткани, эти клетки проникают в дентин сквозь небольшой оголенный участок и вызывают резорбцию внутри корня. Так как предентин играет роль защитного слоя, на начальной стадии процесс резорбции не охватывает все пространство пульпы, а неравномерно распространяется в корне. Позднее в процесс вовлекается вся корневая система. Кроме того, вызвавшая резорбцию пародон-тальная инфекция может повредить альвеолярную кость зуба вблизи резорбционной лакуны. Если процесс резорбции достигнет наддесневой части коронки, васкуляризованная грануляционная ткань может просвечивать сквозь эмаль, что придает коронке розовый оттенок.

Рентгенологическая картина

Резорбция, вызванная пародонтальной инфекцией, проявляется на рентгенограмме в виде ограниченной лакуны, расположенной в области дентина на уровне альвеолярного гребня с дальнейшим охватом коронковой и апикальной областей. Такие лакуны называют резорбционными. При прогрессировании процесса на рентгенограмме в области дентина может быть выявлено разрежение альвеолярной кости вблизи резорбционной лакуны.

Терапия

Наиболее эффективным методом лечения является открытие резорбционной лакуны ортопедическим или хирургическим способом и удаление грануляционной ткани. Дефект в области резорбции следует формировать в виде полости с ретенционными участками и пломбировать с помощью композитов. Лечение корневого канала проводят только в случае его перфорации. При наличии подозрений на перфорацию лечение корневого канала проводят до хирургического вмешательства. При ограниченном доступе к резорбционной лакуне участок резорбции можно обтурировать и избежать операции.
В ходе последующего наблюдения можно удостовериться в остановке процесса резорбции.

РЕЗОРБЦИЯ КОРНЯ, ВЫЗВАННАЯ НЕФИЗИОЛОГИЧЕСКИМ СДАВЛИВАНИЕМ ВО ВРЕМЯ ОРТОДОНТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

Апикальная резорбция корня может возникнуть в качестве осложнения ортодонтического лечения, когда повреждение происходит в результате давления на корень во время перемещения зуба. Постоянное давление стимулирует резорбирующие клетки в апикальной трети корней и приводит к укорачиванию последних. Зубы асимптоматичны, пульпа остается витальной, если оказываемое давление не столь велико, чтобы повлиять на кровоснабжение в апикальной области.

Рентгенологическая картина

Данный вид резорбции встречается в апикальной трети корня. Разрежение на рентгенограмме не выявляется ни в области корней, ни в области кости.

Терапия

Устранение сдавливания останавливает резорбцию, благодаря чему отпадает необходимость проведения лечения корневых каналов или оперативных вмешательств.

РЕЗОРБЦИЯ КОРНЯ, ВЫЗВАННАЯ СДАВЛИВАНИЕМ ЗАЖАТЫМИ ЗУБАМИ ИЛИ ОПУХОЛЯМИ

Такая резорбция корня наблюдается при переломе зубов, особенно верхних клыков (с повреждением боковых резцов) и нижних зубов мудрости (с воздействием на вторые моляры нижней челюсти). Опухоли и костный склероз, воздействующие на корень зуба, также могут стать причиной этого типа резорбции. Стимуляция проявляется в виде патологического процесса, который активирует вызывающие резорбцию клетки. Опухоли, сопровождающиеся корневой резорбцией, в большинстве случаев представляют собой такие новообразования, при которых рост и экспансия протекают не столь стремительно. К таким новообразованиям относятся кисты, амелобластомы, ги-гантоклеточные опухоли и фибрознокостные повреждения. Этот вид резорбции протекает обычно бессимптомно, и пораженная пульпа остается витальной, если ущемленный зуб или опухоль не находятся вблизи апикального отверстия. В противном случае произойдет нарушение кровоснабжения пульпы.

Рентгенологическая картина

Резорбция начинается в непосредственной близости от локализации раздражающего фактора, т.е. в области давящего зуба или опухоли. Так как инфекционное поражение отсутствует, то нет и разрежений на рентгенограмме. Контур повреждения полностью соответствует раздражающему фактору, т.е. давящему зубу или опухоли.

Терапия

Так как раздражающий фактор находится в области кости, в любом случае требуется хирургическое вмешательство, для того чтобы устранить сдавливание и остановить патологический процесс. Прогноз благоприятный.

АНКИЛОТИЧЕСКАЯ РЕЗОРБЦИЯ КОРНЯ

После тяжелых травматических повреждений (вколачивания или вывихивания с экстраоральным «сухим» хранением зуба) костная ткань может вступить в непосредственный контакт с корнем. Этот феномен называется «зубоальвеолярным анкилозом». В обычных условиях (при отсутствии специфических раздражающих факторов) происходит физиологическая резорбция и повторное образование костной ткани, причем органические ткани защищают дентин. После обнажения поверхности корня вследствие тяжелой травмы остеокласты вступают в непосредственный контакт с минерализованным дентином. После этого резорбция происходит без дальнейшего стимулирования, и вместо дентина откладывается костная ткань. При вовлечении менее 20% поверхности корня процесс может самостоятельно прекратиться. Поскольку раздражающий фактор отсутствует, а процесс прогрессирует из-за непосредственного контакта костной ткани с дентином, термин «анкилотическая резорбция» достаточно точен. Анкилозированные зубы не обладают нормальной физиологической подвижностью, что является диагностическим признаком анкилотической резорбции. В случае прогрессирования процесса формируется заниженная окклюзия.

Рентгенологическая картина

Резорбционные лакуны заполнены костной тканью, основной канал корня не определяется. Разрежение на рентгенограмме отсутствует. На поздней стадии весь корень может быть замещен костной тканью.

Терапия

Подлежащий устранению раздражающий фактор в данном случае отсутствует. Поэтому именно для лечения данного типа резорбций нет четкой стратегии. Объем резорбции варьирует от случая к случаю. Ни пациент, ни стоматолог не в состоянии влиять на ход процесса. После травмы необходимо предотвратить дальнейшее повреждение периодонта. Во избежание дегидратации периодонта необходимо сразу же реплантировать зуб или поместить его в молоко, либо другой адекватный раствор. Для предотвращения резорбции, связанной с пульпарной инфекцией, рекомендуется лечение корневого канала и функциональное шинирование в течение 7-10 дней. Еще один новый, но мало изученный метод, состоит в том, чтобы свести к минимуму ответ на воспалительный процесс, либо замедлить продуцирование остеокластических и остеогенетических клеток для того, чтобы предоставить больше времени цементобластам для заселения поврежденной и обнаженной поверхности корня. Если же состояние корня не позволяет избежать анкилотической резорбции, можно предпринять альтернативные меры, такие как погруже- ние зуба во фтористый гель для замедления анкилотической резорбции и протезирование.

Вывод

Лечение резорбции корня заключается в устранении причинных факторов, которые лежат в основе классификации данной патологии. Представленные в настоящей статье четыре этиологических фактора и соответствующая им резорбция корня помогут клиницистам при диагностике и лечении этого патологического процесса.
Обновлено 27.03.2009 17:50