Вы находитесь здесь: Статьи о стоматологии профилактика и гигиена Опыт применения материала Visalys® Whitening 13,5 для отбеливания витальных и депульпированных зубов

Наши клиники

Впервые обращаетесь в наши клиники?
Телефоны:

(499) 737-15-00 в Коньково

(495) 374-73-33 на Мичуринском

 Семейная стоматологическая клиника доктора Осиповой

Опыт применения материала Visalys® Whitening 13,5 для отбеливания витальных и депульпированных зубов
01.04.2009 15:34
Dana Weigel, D.M.D., член DGAZ, EDA Германия
В центре внимания эстетической медицины находится улыбка. Недовольство собственным внешним видом, вызываемое изменением цвета зубов, и негативный резонанс в непосредственном окружении или общественности наносят вред самооценке; между тем эстетичная улыбка для большинства людей стала важным фактором для достижения общественного и профессионального успеха.
Все чаще появление внешней и внутренней дисгармонии цвета воспринимается как мешающий фактор именно в видимой области фронтальных зубов.
Если в прошлом изменение цвета витальных или девитальных зубов часто являлось показанием к дорогостоящей традиционной реставрации (например, установке коронки), то в последние годы все большее место в эстетической стоматологии вновь завоевывает отбеливание как одна из наиболее старых и в то же время консервативных форм терапии одиночных зубов или групп зубов.
Население Земли «стареет», поэтому становится все более важным как можно дольше сохранить ограниченный биомеханический потенциал реставрированных зубов с помощью минимально инвазивных технологий. По этой причине в современной концепции терапии отдается предпочтение сохраняющим структуру методикам.
Принципиально различают методики отбеливания витальных зубов («внешнее» отбеливание) и девитальных зубов («внутреннее» отбеливание). Данные методики могут применяться под контролем стоматолога в клинике («офисное» или «in-office») или же самим пациентом («домашнее» отбеливание). Приятно констатировать, что пациенты после отбеливания зубов лучше ухаживают за своими зубами, чем прежде, т.к. у них благодаря консультациям, разъяснениям и профилактике, судя по всему, формируется новое отношение к своему здоровью. Профилактические мероприятия в большинстве случаев являются успешными!

Отбеливание зубов: ретроспектива

Большинство имеющихся сейчас на рынке отбеливающих материалов содержат перекись карбамида. Данное соединение очень нестабильно и распадается в присутствии воды на мочевину (CO[NH2]2) и перекись водорода (Н2О2). При этом Н2О2 - активная отбеливающая субстанция. Перекись водорода является сильным веществом, образующим радикалы. Эти радикалы отвечают за оксидацию хромогенных молекул и превращение их в бесцветные молекулы, и сокращение окислов металлов. Точкой воздействия в данном случае являются ненасыщенные двойные соединения С=С.
Мочевина же, в свою очередь, распадается через промежуточный этап в виде аммиака (1ЧНз) на углекислый газ, водород и азот. Базовый аммиак оказывает влияние на рост рН.
Более высокое значение рН препятствует образованию отложений, их росту и метаболизму, помимо этого отчасти нейтрализуются кислые продукты перекиси карбамида и создается препятствие для развития гингивита. Известно, что перекись карбамида (CH6N2O3) используется в терапии гингивитов и пародонтитов в качестве активного вещества в таких продуктах как Gly-Oxlde (1968), ProxigeF (1972) и Gin-givox®(1963).
Заслуга разработки Gingivox® принадлежит профессору Dr. med. habil. Rainhard Ludewig (Институт клинической фармакологии Университета Лейпцига). Его первые научные публикации посвящались описанию действия выделяемых из перекиси водорода радикалов перекисей - тематика, которая на протяжении ряда лет была основным содержанием его исследовательской деятельности и которая в конце концов в 1963 году была опубликована в виде монографии. Кульминацией и очевидным успехом этих работ была разработка препаратов на основе перекиси Оху-derm®, Ela-wox® и Gingivox®, которые вошли в 70-е годы в ассортимент лекарственных средств тогдашней ГДР5. Так, перекись карбамида в 70-е годы в стоматологии стала применяться в качестве орального антисептика в стоматологии. В конце 60-х год Klusmier, челюстной ортопед из Fort Smith (Арканзас, США), открыл эффект отбеливания зубов у противовоспалительного медикамента Gly-Oxide®, назначаемого при гингивитах и наносимого в виде специальной шины. Препарат содержит 10% перекись карбамида. В последующие годы некоторые американские стоматологи применяли для отбеливания зубов в отдельных случаях антисептические мази, содержащие перекись карбамида.
Данная методика отбеливания все же оставалась поначалу в основном без внимания. Только в 1989 году Haywood и Heymann вновь обратились к этой технологии и представили широко распространенную сегодня методику «домашнего» отбеливания.
Вскоре фирма Omni (3M, США) вывела на рынок первый продукт для «домашнего» отбеливания White& Brite®4. Вышеуказанные обстоятельства и опыт использования в ежедневной практике показывают, что было бы предпочтительнее укоротить несущую шину для «домашнего» отбеливания до уровня десны, чтобы достичь хорошей герметизации и зуб отбелить полностью до шейки.

Защита десны

Достаточно часто у пациентов и докторов возникает вопрос необходимости защиты десны от отбеливающего материала. При «домашнем» отбеливании повреждение тканей десны отбеливающим средством наблюдать не приходится из-за невысоких концентраций активного вещества. Кроме того, в литературе имеются сообщения об улучшении ситуации с имеющимися гингивитами благодаря антибактериальному эффекту Н2О2 и мочевины. Это можно также подтвердить и собственным практическим опытом. В рамках отбеливающей терапии («домашнее» отбеливание) с использованием перекиси карбамида можно снизить воспалительную активность гингивитов. Для применения «in-office» с более высокими концентрациями Н2О2 (свыше 30%) и для более «сильного отбеливания», конечно, нужно наносить защиту для десны. Таким образом, решающим здесь являются концентрации. Сегодня можно исходить из того, что не перекись, а низкое значение рН отбеливающего средства является причиной микроэрозий. В заявлении DGZMK (Немецкое Стоматологическое Общество - прим. ред.) говорится в связи с этим: «... Данные побочные эффекты носят либо временный характер, либо же их можно скорректировать путем простых мер, предпринимаемых стоматологом (полировка, фторирование)». Одним из препаратов, предназначенных для «офисного отбеливания», является Visalys® Whitening 13,5, выпускаемый компанией Kettenbach (Германия).
Visalys  Whitening 13,5 и концепция «in-office»

Различные варианты отбеливания с помощью препарата VisalysРазличные варианты отбеливания с помощью препарата Visalys 13,5:
Рис. 1. Visalys® 13,5 нанесен под коффердамом избирательно
Рис. 2. Отбеливание группы зубов
Рис. 3. Комбинация отбеливания снаружи и внутри отдельных зубов


Visalys® Whitening 13,5 рекомендуется исключительно для использования в клинике. Это гелеобразная, бесцветная двухкомпонентная система для отбеливания зубов с эффективной концентрацией действующего вещества из 33% перекиси карбамида и 15% перекиси водорода. В смеси это соответствует 13,5 % концентрации Н2О2.
Для профессионального применения Visalys® Whitening 13,5, при внешних изменениях цвета в стоматологической практике оправдали себя две технологии. Если пациент решился на отбеливающую терапию и все предварительные процедуры, включая разъяснение и составление документов, завершены, изготавливается шина. Первоначально отбеливающий препарат (Visalys® Whitening 13,5) можно нанести с помощью данной шины или же нанести непосредственно при использовании коффердама для избирательного отбеливания отдельных зубов или групп зубов, т.е. «in office» (рис. 1-3). Преимущество при применении несущей шины состоит в том, что пациент может остаться посидеть 30 минут в приемной, и ему не требуется стоматологическое кресло. Поэтому данная форма лечения называется также методика «отбеливания в приемной».

Пример сочетания методик «офисного» и «домашнего» отбеливанияПример сочетания методик «офисного» и «домашнего» отбеливания:
Рис. 4. Первоначальная терапия с исходным цветом A3,5 с применением Visalys® Whitening 13,5 выполнена в клинике
Рис. 5. Через неделю «домашнего» отбеливания, последовавшего за первым этапом, достигнут цвет А1


Затем пациенту после такой начальной терапии вручается несущая шина и Visalys® Whitening 7,5% (чистый препарат НгСЫ), и процесс продолжается в виде «домашнего» отбеливания самим пациентом вне стоматологической клиники. Данная двухэтапная методика приводит к желаемому результату за заметно более короткое время по сравнению с «домашним» отбеливанием (рис. 4-5).
Однако часто возникает ситуация, когда отбеливание затруднено наличием как витальных, так и депульпированных зубов, по-разному реагирующих на данную процедуру. Благодаря сочетанию техник «внешнего» и «внутреннего» отбеливания эта проблема вполне решаема.

«Внешнее» и «внутреннее» отбеливание

«Внешнее» и «внутреннее» отбеливание
Ниже приведен клинический случай, в котором благодаря сочетанию методик «внешнего» и «внутреннего» отбеливания удалось добиться оптимального эстетического результата.
16-летний пациент был направлен на минимально инвазивное протезирование девитального зуба (рис. 6-7). Зуб был девитализирован после травмы шесть лет назад, изменился цвет, образовались трещины в области режущего края (рис. 8). Зуб был осветлен путем доступа с палатинальной стороны с помощью «внутреннего» отбеливания с использованием Vlsalys® Whitening 13,5 («Walking» или «внутреннее» отбеливание).
Гелеобразная консистенция материала позволяет просто размещать его через палатинальную полость и экскавированную с минимальной инвазией полость пульпы. Чтобы предотвратить диффузию кислорода в пародонтальную щель и описанные в литературе резорбции корня, пломба корневого канала была уменьшена приблизительно до 2 мм ниже границы эмаль-цемент и затем установлена плотная по краям прокладка из стекло-иономерного цемента до границы эмаль-цемент.
Для оптимального эстетического результата было необходимо сменить четыре раза прокладку с отбеливающим препаратом (Visalys® 13,5), помещаемую на срок от пяти до восьми дней.  Палатинальная полость для доступа при этом каждый раз закрывалась с помощью адгезивно фиксируемого текучего композита. После помещения прокладки из гидроокиси кальция, установленной на 14 дней, палати-нальный доступ был окончательно закрыт композитом (с помощью адгезии).
уб 21 был по цвету подготовлен для ортопедической реконструкции С помощью «внутреннего» и «внешнего» отбеливания зуб 21 был по цвету подготовлен для ортопедической реконструкции (рис. 9). Утрата режущего края привела к ошибочной направляющей клыка.
Поэтому при реконструкции режущего края особое внимание уделялось как функциональным, так и биомеханическим аспектам. Режущий край был реконструирован с использованием керамики на основе полевого шпата и адгезивной методики с минимальной инвазией (рис. 10-15).
В качестве альтернативы в этом случае можно было бы использовать прямую технику применения пластмассы. Для доктора реконструкция режущего края в режущей трети лабиальной поверхности с помощью керамики была важной с точки зрения профессионального мастерства и, прежде всего, эстетики. Устойчивость керамики к абразии стала решающим фактором при выборе материала для реконструкции режущего края. Ввиду недостаточной длины фронтального зуба 21 направляющая поверхность зуба 23 скользила на мезиальную фасетку зуба 23. Зуб 33 скользит, таким образом, в мезиальной области мимо зуба 23. Так, функциональные соображения также привели к решению реконструировать режущий край из керамики (рис. 16).
реконструкция режуего края зуба из керамики
Стабильность цвета девитальных осветленных зубов по-разному дискутируется в литературе. Клинические исследования показывают долю рецидивов в размере 10% (спустя два года), 25% (спустя пять лет) и 40% (спустя восемь лет)16. Для того, чтобы в случае возникновения возможного рецидива с цветом ввиду непрогнозируемой цветовой стабильности обеспечить повторный доступ к полости, палатинальная полость для доступа в керамическую реставрацию не включалась, здесь был оставлен композит (рис. 17).

Заключение

Отбеливание - самая консервативная неинвазивная методика терапии зубов с измененным цветом в эстетически важной фронтальной области. Еще в 1898 году проф. W.D. Miller в первом учебнике «Терапевтическая стоматология» университета им. Гумбольдта в Берлине в его третьем разделе «Чистка и отбеливание зубов» посвятил данной теме целых двенадцать страниц. Сегодня к спектру терапии относятся как живые, так и девитальные зубы.
результат отбеливания зубов
Комбинация из «офисного» и «домашнего» отбеливания, а также «внутреннего», как мы это называем, отбеливания сегодня - более чем сто лет спустя - позволяет расширить спектр терапии и благодаря усовершенствованным рецептурам ускоряет получение желаемого результата в эстетической зоне. Благодаря Visalys® Whitening теперь в распоряжении врача есть два продукта, которые в щадящем и быстром режиме позволяют добиваться высокого эстетического результата.
Таким образом, осветление зубов может быть удачно включено в эстетическую концепцию терапии. Благодаря минимально инвазивным вмешательствам сегодня удается гораздо лучше удовлетворять эстетические потребности пациентов (рис. 18-19).