Вы находитесь здесь: Статьи о стоматологии хирургия и имплантация Влияние курения на возникновение осложнений при трансплантации костных блоков и синус-лифтинге

Наши клиники

Впервые обращаетесь в наши клиники?
Телефоны:

(499) 737-15-00 в Коньково

(495) 374-73-33 на Мичуринском

 Семейная стоматологическая клиника доктора Осиповой

Влияние курения на возникновение осложнений при трансплантации костных блоков и синус-лифтинге
11.03.2009 12:18

ЛИРАН ЛЕВИН, РАН ХЕРЦБЕРГ, ИРАН ДОЛЕВ , ДЕВОРА ШВАРЦ
DMD, клинический инструктор отделения реставрационной стоматологии факультета стоматологической медицины им. Мориса и Габриэли Голдшлегер (Израиль).
DMD, клинический инструктор отделения ортопедии факультета стоматологической медицины им. Мориса и Габриэлы Голдшлегер, (Израиль).
DMD, PhD, лектор и координатор отделения челюстно-лицевой хирургии факультета стоматологической медицины им. Мориса и Габриэлы Голдшлегер, (Израиль).


Цель: Сравнение вероятности развития осложнений при трансплантации костных блоков (ТКБ) и синус-лифтинге (СЛ) у курильщиков и некурящих.

Материалы и методы: Были проанализированы данные 143 операций, выполненных в период с 1995 по 2003 г.г. Всего было выполнено 64 ТКБ и 79 СЛ. Пациентов разделили на три группы: некурящие, умеренные курильщики (до 10 сигарет в день) и злостные курильщики. Документировали продолжительность курения (меньше или больше 10 лет). Осложнения при ТКБ классифицировали как легкие (гематома, отек, воспаление или временная парестезия) и тяжелые (обнажение или подвижность трансплантата). При проведении СЛ перфорация слизистой пазухи являлась наиболее часто встречающимся интраоперационным осложнением. В послеоперационном периоде наиболее часто возникали отек, острый или хронический синусит, кровотечение.

Результаты: При ТКБ осложнения возникали у 50% курильщиков и 23,1% некурящих. Тяжелые осложнения развивались у трети курильщиков и только у 7,7% некурящих. Кроме того, отмечена тенденция большей вероятности развития осложнений и у пациентов, которые курили в прошлом, хотя данные и не были статистически значимыми. При СЛ не была выявлена связь между курением и большей вероятностью развития осложнений.

Обсуждение: В настоящем исследовании отмечена связь между курением и высокой вероятностью развития тяжелых осложнений в послеоперационном периоде при ТКБ. Однако курение не влияло на результат. Полученные данные позволяют предположить возможность снижения вероятности развития осложнений до уровня некурящих при отказе от курения.

Заключение: Настоящее исследование позволило установить связь между осложнениями при ТКБ и курением. Статистически значимая разница между осложнениями после СЛ среди курильщиков и некурящих отсутствовала.

Использование аутогенной кости со стоматологическими имплантатами впервые было описано Бро-немарком и соавт. в 1975 г.1 и в настоящее время является широко применяемой процедурой при проведении реабилитации пациентов со стоматологической и челюстно-лицевой патологией.2"5 Операция высоко эффективна, причем коэффициент успеха имплантатов, установленных в области проведения СЛ составляет 90% в 3-5-летний период.
СЛ считается достаточно безопасным вмешательством, после которого могут возникать легкие осложнения. Довольно давно предполагали, что курение сигарет в значительной степени ухудшает заживление. Курение вызывает вазоконстрикцию артериол, что снижает кровоснабжение. Токсичные побочные продукты курения табака, например, никотин, моноксид углерода и цианид водорода, являются факторами, подавляющими заживление. Курение ухудшает заживление после самых разных хирургических вмешательств. В ортопедической хирургии, например, при артропластике тазобедренного или коленного сустава, курение является основным фактором риска развития осложнений в послеоперационном периоде, особенно со стороны раны, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, кроме того, курение затрудняет ведение пациентов в отделениях интенсивной терапии. Табакокурение ассоциируется с увеличением риска развития осложнений при открытых переломах болынеберцовой кости.16 В дерматологии доказано, что курение in vivo подавляет синтез коллагена кожи 1-го и Ш-го типов и нарушает баланс внеклеточной матрицы. Ишемия тканей и подавление заживления в результате использования табака является проблемой, с которой сталкиваются пластические хирурги, особенно при проведении плановых вмешательств на лице, при косметических и реконструктивных операциях на молочных железах, абдоменопластике, при пересадке свободных трансплантатов тканей и реплантации.

В стоматологии курение ухудшает заживление после проведения операций на слизистых и десне. Заживление тканей после кюретажа и лоскутных манипуляций у курильщиков протекает значительно хуже, чем у некурящих, кроме того, у курильщиков не получается достичь столь же хорошего результата. У курильщиков отмечают повышенное скопление зубного налета, более высокую вероятность развития гингивита и пародонтита, потери зубов, а также более выраженную резорбцию альвеолярного гребня. Bain и Моу12 проанализировали различные факторы, вызвавшие несостоятельность имплантатов. Авторы исследовали результаты лечения 540 пациентов, которым были установлены 2,194 имплантата системы Бронемарк (Branemark System, Nobel Biocare). Оказалось, что среди курильщиков несостоятельность имплантатов встречалась значительно чаще, чем у некурящих. Lindquist и соавт. сравнили потерю краевой кости вокруг остеоинтег-рируемых зубных имплантатов у курильщиков и некурящих и выяснили, что у курильщиков с неудовлетворительной гигиеной полости рта потеря кости была почти в 3 раза выше, чем у некурящих. Кроме того, у курильщиков чаще развивалось поражение окружающих имплантаты тканей после успешной интеграции последних. Поражение характеризовалось значительно более высоким индексом кровоточивости, большей глубиной карманов, более высокой частотой развития периимплантита, а также рентгенографическими признаками потери кости с медиальной и дистальной сторон имплантата.

Была установлена связь между эффективностью имплантации в области пазухи после синус-лифтинга и курением. У курильщиков отмечена более высокая вероятность развития несостоятельности имплантатов, установленных в сильно атрофированную нижнюю челюсть после наращивания альвеолярного отростка или без.

Цель настоящей работы заключается в сравнении риска развития осложнений после аутотрансплантации костных блоков (ТКБ) и синус-лифтинга среди курильщиков и некурящих.

 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В настоящем исследовании были проанализированы результаты 143 операций: 64 ТКБ, выполненных 56 пациентам (17 мужчинам и 39 женщинам), и 79 СЛ, выполненных 72 пациентам (26 мужчинам и 46 женщинам). Собранная информация включала полный медицинский и стоматологический анамнез. Специальное внимание уделяли табакокурению, а также результатам клинического и рентгенологического обследования. Двенадцать операций ТКБ (18,8%) были выполнены курильщикам и 52 операции (81,3%) некурящим. ТКБ проводили по двухэтапной методике, когда установку имплантатов осуществляли через 4-5 месяцев после трансплантации. В группе СЛ 30 (38%) вмешательств были выполнены у курящих и 49 (62%) у некурящих. В 69,9% случаев имплантаты были установлены одновременно с СЛ. Все вмешательства были выполнены одним хирургом в период с 1995 по 2003 г.г. в стерильных условиях, следуя протоколу, предложенному Schwartz-Arad и соавт.29 в модификации Misch.2 Критериями включения пациентов в исследование были наличие достаточной информации о пациенте (возраст, пол, состояние здоровья), предоперационных и послеоперационных рентгенограмм и наблюдение в течение, по меньшей мере, 6 месяцев.
О привычке пациента курить было известно до проведения операции. Курильщиков разделили на две подгруппы по количеству выкуренных в день рет в день, злостные - более 10) и по продолжительности курения (умеренные - до 10 лет, злостные - более 10 лет). Бросившими курить считали пациентов, прекративших курить, по меньшей мере, за 6 месяцев до операции.
Курящие и некурящие были разделены на две группы: пациенты с осложнениями и без осложнений. Легкими осложнениями ТКБ считали гематому, отек, воспаление и временную парестезию, тяжелыми - экспозицию или подвижность трансплантата. В группе СЛ перфорация слизистой пазухи являлась основным интраоперационным осложнением. В послеоперационном периоде развивались отек, острый или хронический синусит, кровотечение.
Статистический анализ включал выполнение теста Пирсона (Pearson chi-square) оценки вариантов ассоциации и анализа (ANOVA) с помощью компьютерной программы обработки статистических данных BMDP (компания SPSS, США).30

РЕЗУЛЬТАТЫ

Не было отмечено значительных различий у пациентов разных возрастных групп и пола, а также у пациентов с системной патологией (например, ги-пертензией, гипотензией, гипотиреодизмом). Однако у всех четырех пациентов, страдающих сахарным диабетом возникли осложнения после трансплантации кости (Р=0,0002).
Осложнения после ТКБ возникли среди 23,1% некурящих и 50% курильщиков. Тяжелые осложнения развивались у трети курильщиков по сравнению с 7,7% среди некурящих (Р=0,04). В таблице 3 собраны данные, касающиеся развития тяжелых осложнений после пересадки ТКБ у страдающих сахарным диабетом курильщиков.
Кроме того, была отмечена связь между развитием осложнений и курением пациента в прошлом, хотя такая связь и не была статистически значимой (Р=0,06),
Не было обнаружено связи между интра- и послеоперационными осложнениями СЛ и курением. Во время операций чаще всего происходили перфорации слизистой пазухи (у 37 (46,8%) пациентов). В послеоперационном периоде в основном встречались отек (6 (7,6%) пациентов), острый или хронический синусит (4 (5,1%) пациента) и кровотечение (4 (5,1%) пациента).

ОБСУЖДЕНИЕ

Курение табака является наиболее значительным фактором преждевременной смертности и нетрудоспособности в Соединенных Штатах Америки. Во многих случаях развитие сердечно-сосудистых заболеваний, опухолей полости рта и органов дыхания, доброкачественных респираторных заболеваний и расстройств периферических сосудов связывают с курением сигарет. Кроме того, табакокурение отрицательно влияет на исход хирургических вмешательств и приводит к возникновению интра- и послеоперационных осложнений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой систем, к нарушению кровоснабжения головного мозга, а также увеличивает вероятность развития осложнений в области операционной раны. Подобная закономерность была отмечена при всех хирургических вмешательствах. В стоматологической литературе описано ухудшение заживления после проведения операций на слизистых и деснах. Применение табака ассоциируется с опухолевыми заболеваниями тканей полости рта, пародонтитом, лейкоплакией, никотиновым стоматитом и повышенной кровоточивостью десен. Было доказано, что курение повышает вероятность развития осложнений после имплантации (спонтанное преждевременное раскрытие имплантата). Настоящее исследование позволило установить, что у курильщиков значительно чаще возникают осложнения после ТКБ.
Влияние курения на осложнения после СЛ было менее выраженным. Кап и соавт. оценили эффект курения на успех имплантации в области синус-лифтинга и сообщили о более высоком кумулятивном успехе имплантации у некурящих, чем у курильщиков. Однако в предыдущее исследование не были включены пациенты, которым проводили ТКБ.
Не была выявлена связь между осложнениями и фактом курения пациента в прошлом. Это обстоятельство позволяет предположить, что отказ пациента от курения снижает вероятность развития осложнений. Для облегчения отказа от курения с целью улучшения исхода хирургического вмешательства предложен целый ряд способов.В задачу настоящей работы не входило обсуждение возможных механизмов снижения количества осложнений при ТКБ. Данное исследование не предназначалось для объяснения механизмов развития осложнений у курильщиков, однако, вероятно, что осложнения возникали в результате следующих эффектов курения: системной вазоконстрик-ции, замедления кровотока, увеличения агрегации тромбоцитов, дисфункции полиморфоядерных нейтрофилов. Никотин влияет на синтез клеточных протеинов и модуляцию ими экспрессии интегрина бета-1, а также нарушает способность фибробластов десны прилипать и обеспечивать коммуникацию друг с другом и с внеклеточной матрицей, что в свою очередь ухудшает заживление и (или) усугубляет пародонтит. Летучие составляющие сигарет, например, акролеин и ацетилдегид, могут оказывать цитотоксичный эффект на десневые фибробласты человека, подавляя их способность к адгезии и пролиферации. В результате описанного выше нарушается метаболизм и ремоде-лирование соединительной ткани полости рта.
Учитывая приведенные выше данные, лечащий врач должен стремиться убедить пациента, которому планируется наращивание гребня, прекратить курить, поскольку курение снижает вероятность успеха операции.
Данное исследование позволило установить значительно более высокий риск развития осложнений при ТКБ у пациентов, страдающих сахарным диабетом. Известно, что диабет увеличивает риск возникновения раневой инфекции и замедляет заживление операционных ран, поэтому не рекомендуется проведение аутотрансплантации для наращивания альвеолярного гребня у пациентов с сахарным диабетом. Для определения способов проведения таких вмешательств без увеличения риска развития осложнений у больных диабетом необходимы дальнейшие исследования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Среди курильщиков вероятность развития осложнений при ТКБ значительно выше, чем среди некурящих. Курение не повышало риск осложнений при СЛ. При планировании проведения вмешательств следует рекомендовать пациентам бросить курить, так как отказ от курения снижает вероятность возникновения осложнений.