Вы находитесь здесь: Статьи о стоматологии материалы и препараты Обзор свойств оттискных материалов и описание методик получения оттиска

Наши клиники

Впервые обращаетесь в наши клиники?
Телефоны:

(499) 737-15-00 в Коньково

(495) 374-73-33 на Мичуринском

 Семейная стоматологическая клиника доктора Осиповой

Обзор свойств оттискных материалов и описание методик получения оттиска
11.03.2009 12:46
НИКОЛАС ПЕРАКИС УРС БЕЛСЕР , ПАСКАЛЬ МАНЬЕ
DrMed Dent, лектор отделения ортопедии стоматологического факультета университета Женевы (Швейцария).
Dr Med Dent, профессор, заведующий отделения ортопедии стоматологического факультета университета Женевы (Швейцария).
PD, Dr Med Dent, лектор отделения ортопедии стоматологического факультета университета Женевы (Швейцария).

Эстетическая реставрация характеризуется совокупностью тщательно спланированных клинических и зуботехнических этапов, в ходе которых получают различные оттиски. В настоящем обзоре рассматривается клиническое значение физических свойств материалов, используемых для получения окончательных оттисков, а также взаимодействие этих материалов с инструментами и веществами, с которыми они контактируют в ходе лечения. Кроме того, в статье описывается рациональный поэтапный подход к созданию эстетических реставраций от диагностики до получения окончательных оттисков. Приводится описание использования одноэтапной методики двойного замешивания для получения оттиска с помощью материалов на основе поливинилсилоксана с ретракцией десны способом двух нитей.

Создание любой ортопедической конструкции характеризуется спланированной последовательностью клинических и зуботехнических этапов, в ходе которых требуется получение оттисков. Хороший оттиск является результатом не только технически правильного использования ложки с оттискной массой, но и правильного выполнения предшествующих получению оттисков этапов: работы с мягкими тканями, препарирования зубов, создания временных реставраций. Для точного воспроизведения в оттиске расположенного в зубодесневой бороздке уступа препарированного зуба (речь идет о реставрациях в эстетически значимой зоне) ретракция десны должна быть произведена тщательно и атравматично с использованием специальных методик.
Наконец, во избежание деформации оттиска стоматолог должен понимать клинически значимые физико-химические свойства используемых материалов, а также знать о возможности их взаимодействия с другими материалами.

Целью настоящей статьи является обзор наиболее клинически значимых физических и химических свойств оттискных материалов. В статье поэтапно описана одноэтапная методика двойного замешивания для получения оттисков с ретракцией десны способом двух нитей.

СВОЙСТВА МАТЕРИАЛОВ

В настоящее время для получения оттисков предложено значительное число материалов и методик. При сравнении различных материалов необходимо учитывать множество их свойств. Ввиду очевидных преимуществ, оттискные массы на основе поливинилсилоксана (ПВС) и на основе полиэфира (ПЭ) вытесняют из практики другие эластомеры, например, полисульфиды (ПС) и обратимые гидроколлоиды (агар-агар).

РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

Эластичность,  пластичность и вязкость.

Для легкого смешивания и удобного манипулирования до замешивания пасты должны обладать вязкостью. ПВС материалы после замешивания очень быстро становятся эластичными, а поэтому должны использоваться как можно быстрее. Это свойство больше выражено при высокой температуре. ПЭ материалы, напротив, после замешивания долгое время остаются пластичными, что может быть очень удобно в клинической практике. Если оттискная масса помещается в полость рта пациента в момент, когда она уже становится эластичной, то оттиск неизбежно деформируется. После застывания жесткость ПЭ материалов вдвое выше ПВС, что часто затрудняет их удаление из полости рта пациента. В зуботехнической лаборатории жесткость ПЭ является скорее негативным фактором, поскольку увеличивает риск перелома гипсовых штампов, особенно при наличии больших поднутрений, способствующих застреванию оттискного материала (например, мостовидных протезов), или при наличии слишком длинных и тонких препарированных культей зубов. По возможности, эту проблему решают с помощью заполнения воском поднутрений перед получением оттиска.

Деформация и прочность на разрыв.

Согласно Chai и соавт. клиническое значение имеют три характеристики эластомерных оттискных материалов.
-  Прочность на деформацию - это способность материала выдерживать нагрузку до наступления постоянной деформации.
-  Натяжение в точке разрыва характеризуется выраженностью поднутрения, которое оттискный материал в состоянии преодолеть без возникновения необратимой деформации.
- Прочность на разрыв характеризует сопротивление материала разрыву.

Материалы для снятия оттисков должны обладать высокой прочностью на разрыв и адекватной эластичностью. Однако увеличение прочности на разрыв является недостатком, если этот показатель превышает прочность материала на деформацию. В таком случае, оттиск может не порваться, но деформируется, что приводит к неудовлетворительной припасовке коронки. Идеальный оттискный материал должен абсорбировать основную часть энергии не обязательно перед или во время разрыва, но перед критической точкой клинически значимой необратимой деформации (0,4% по данным лабораторных тестов). ПС пасты имеют высокую прочность на разрыв, но необратимо деформируются при растяжении более чем на 0,4%. ПВС и ПЭ рвутся до достижения деформации, именно поэтому их применение в клинической практике кажется более предпочтительным.
Толщина края и прочность на разрыв. Вышеупомянутая концепция имеет исключительно большое значение в наиболее важной части оттиска, а именно в области уступа препарированного зуба. Толщина оттискного материала в этой области наименьшая, в то же время даже незначительная неточность отрицательно сказывается на качестве окончательной реставрации. Из вышесказанного следует, что на уровне уступа препарированного зуба толщина оттискной массы должна быть достаточно большой, чтобы противостоять деформации и разрыву во время удаления ложки. Ширина пространства для оттискного материала, которая остается после удаления ретракционной нити, составляет 0,3-0,4 мм. При ширине бороздки более 0,2 мм статистически достоверная разница в точности снятия оттиска при использовании ПС, ПВС и ПЭ материалов отсутствует. Однако при меньшем значении ширины бороздки оттиски и модели искажаются сильнее.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ МАТЕРИАЛОВ

С латексом.

Существуют сведения о подавлении реакции полимеризации ПВС материалов при использовании латексных перчаток. Реакция полимеризации материала при прямом контакте с  латексом  ингибируется   практически   всегда (96% материалов). При контакте с перчатками увеличение срока застывания материала происходит чаще, чем при контакте с руками, на которых осталась присыпка сразу после снятия перчаток. Считается, что реакция полимеризации подавляется из-за контаминации катализатора хлорплатиновой кислоты соединениями серы, которые используют при производстве латекса. Виниловые перчатки на полимеризацию никак не влияют. Кроме того, перчатки из чистого латекса не влияют на полимеризацию других материалов (конденсируемых силиконов, необратимых гидроколлоидов, ПЭ, ПС).

С лекарственными препаратами ретракционной нити.

Для уменьшения кровоточивости из зубодесневой бороздки многие производители пропитывают ретракционные нити различными гемостатическими средствами. Влияние этих средств (адреналина, сульфата алюминия, хлорида алюминия, калий сульфата алюминия, сульфата железа) на полимеризацию ПВС в эксперименте обнаружено не было. Два из упомянутых веществ постоянно используют в университете Женевы: буферизированный хлорид алюминия (Hemodent, Premier Dental) и сульфат железа (Astringedent, Ultradent).

С дезинфицирующими средствами.

Дезинфицирующие средства применяются для защиты персонала от инфекционных заболеваний. В нескольких исследованиях было изучено влияние дезин-фектантов на свойства оттискных материалов. Однозначного мнения о связи между эффективностью дезинфекции и деформацией оттискного материала не существует. Считается, что высокоэффективные дезинфицирующие средства (группа глютаральдегида и хлоркарболовой кислоты) в концентрациях 2,5 и 3% не влияют на точность и трехмерную стабильность эластомерных оттискных материалов при замачивании на 30 или 60 минут. Причем, при длительном замачивании (на 18 часов) может нарушиться трехмерная стабильность оттиска и, как следствие, припасовка протеза. Из вышесказанного следует, что длительная обработка оттисков дезинфицирующими растворами не рекомендуется.

С гипсом.

Для изготовления хорошей модели требуется, чтобы материал модели был совместим с материалом оттиска. Степень совместимости эластомеров с гипсом разного типа (IV, V и усиленный IV) может отличаться, что приводит к изменению контактных углов, точности воспроизведения мелких деталей и прочности модели при использовании различных видов гипса. Чем меньше угол контакта между оттиском и гипсом, тем точнее получается модель. Однако несмотря на то, что при использовании различных гипсов и оттискных материалов имеются статистически достоверные различия между моделями, адекватно точный слепок препарированных зубов можно получить при использовании любого из протестированных материалов.

Влияние температуры хранения.

Трехмерная стабильность и точность ПВС и ПЭ оттисков хорошо изучена. Хранение оттисков при температуре от 4 до 40° С не влияет на их трехмерную стабильность. Вне указанного диапазона оттиски могут деформироваться.
С адгезивными материалами. Фиксированные керамические реставрации являются собой относительно новой технологией в стоматологии, которая получает все большую популярность. Считается, что если при препарировании зуба обнажается значительная часть дентина, то показана немедленная обработка поверхности бондингом. Во избежание взаимодействия с оттискным материалом, ингибирующий слой следует удалить, предварительно проведя полимеризацию адгезива через глицериновый гель.

ВЫБОР ОТТИСКНОГО МАТЕРИАЛА

В настоящее время, благодаря множеству исследований оттискных материалов in vitro, их свойства достаточно хорошо изучены. К сожалению, оценка свойств материалов in vivo затрудняется значительным количеством учитываемых параметров. Например, на качество оттиска оказывают влияние ретракция мягких тканей, загрязнение кровью или слюной, деформация оттискного материала при извлечении оттискной ложки из полости рта пациента и т.д.

Полиэфиры

Материалы нового поколения так называемых «мягких» ПЭ (Impregum Soft, Impregum Penta Duo Soft, 3M/ESPE) объединяют в себе улучшенные физические свойства (текучесть, пластичность в течение некоторого времени после замешивания, смачиваемость и тиксотропия) с приятным вкусом и лучшей эластичностью. Это позволяет обеспечить больший комфорт пациентам при снятии оттиска. Более того, появившиеся системы автоматического смешивания оттискных материалов позволяют довольно просто получить гомогенную массу без пузырьков воздуха. При ручном замешивании такой результат достичь сложно, особенно при использовании вязких ПЭ.

Поливинилсилоксаны

Благодаря своим выдающимся физическим свойствам и простоте использования ПВС стали материалами выбора в ортопедической стоматологии. Не так давно на рынке появились новые, «более гидрофильные» оттискные массы (например, Aquasil, Dentsply/DeTrey). Благодаря незначительной вязкости такие материалы можно наносить непосредственно вокруг препарированных зубов из ручного дозатора, подобного тому, который используется для нанесения вязкой оттискной массы в ложку. Поэтому нет необходимости в механических устройствах для смешивания основы и катализатора. Необходимо помнить, что качество оттиска больше зависит от мануальных навыков стоматолога и его опыта работы с используемым материалом, чем от самого материала или выбранной методики.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

Подготовительное лечение, диагностический этап и подготовка к получению оттиска
Подготовительное лечение является неотъемлемой частью любой терапии. Цель подготовительного этапа заключается в санации полости рта и устранении потенциальных источников раздражения и воспаления (кариеса, зубного налета, зубного камня и несостоятельных пломб), а также в обучении пациента адекватной гигиене. После стабилизации состояния мягких тканей получают диагностический оттиск и отливают диагностическую модель. Недорогие необратимые гидроколлоиды позволяют изготовить достаточно точную модель, а поэтому являются материалом выбора на этой стадии лечения. Последовательность реставрационной терапии будет продемонстрирована на клиническом случае реставрации фронтальных зубов. Линия резцового края не соответствует линии нижней губы. Пациентка пожелала улучшить эстетику улыбки без ортодонтического лечения. Расстояние между верхними и нижними резцами не позволяло восстановить переднее ведение только за счет реставрации. План лечения включал в себя улучшение эстетики фронтальных зубов с помощью виниров.
Первым этапом лечения, особенно в эстетически значимой зоне, является изготовление диагностической восковой модели для определения предпочтительной морфологии зубов и окружающих их мягких тканей. Изменения, внесенные в восковую модель, достаточно легко увидеть по шаблону из акриловой пластмассы, изготовленному во рту пациента с помощью силиконового ключа, который отображает ситуацию на восковой модели. Таким образом, все эстетически важные изменения можно согласовать с пациентом и перенести их на шаблон. После этого можно приступать к препарированию зубов, используя шаблон в качестве образца. Точность воспроизведения деталей в оттиске зависит от точности препарирования зуба и плавности контура уступа. Завершающая стадия препарирования должна производиться после введения в зубодесневую бороздку ретракционной нити во избежание контакта алмазного бора с эпителием десны. Для начала работы над реставрацией получают окончательный оттиск. При традиционном подходе к изготовлению несъемного протеза точная припасовка временного протеза обеспечивает не только здоровое состояние мягких тканей, но и способствует улучшению качества оттиска, если его получение откладывается до следующего визита пациента к стоматологу. Предполагается, что в этом случае временная реставрация улучшает состояние мягких тканей.

Ретракция десны

Для атравматичной ретракции десны необходимо уделить значительное внимание выбору инструментов, материалов и методике ретракции. Среди всех методик, описанных в литературе, использование ретракционной нити менее травматично по сравнению с применением электрокоагулянта или десневого кюретажа. Кроме того, риск рецессии десны после получения оттиска меньше при использовании ретракционной нити, чем при вышеперечисленных методиках. В настоящее время на стоматологическом рынке имеется средство для ретракции десны, основанное на гемостатических свойствах оксида алюминия и расширении каолина при контакте с жидкостями (Expasyl, Produits Dentaires Pierre Rolland). При попадании в зубодесневую бороздку каолин впитывает жидкость и расширяется. Максимальное расширение происходит приблизительно через 2 минуты, благодаря чему происходит щадящая ретракция десны. После полоскания можно приступать к снятию оттиска.
Методика с использованием ретракционной нити применяется в университете Женевы с 1980 г. За все прошедшее время она показала свою надежность и эффективность. Такая методика позволяет стоматологу контролировать многие параметры в различных клинических ситуациях. Ретракционная нить, пропитанная сульфатом алюминия или сульфатом калия, может быть использована для механической и химической ретракции десны. Не рекомендуется использовать ретракционную нить, пропитанную адреналином, поскольку адреналин может вызвать местный некроз и оказать системное влияние на организм пациента. В то же время, такая нить не имеет явных преимуществ перед другими материалами, используемыми для ретракции десны.
Для отведения десны предложена методика с использованием двух ретракционных нитей различного диаметра, что позволяет адаптировать нити вне зависимости от морфологии зубодесневой бороздки. Вначале с помощью паковщика ретракционной нити вокруг каждого препарированного зуба под небольшим давлением глубоко устанавливают более тонкую нить (хирургический шелк 2-0 или Gingibraid 0a [VanR Dental Products]). Она запечатывает зубодесневую бороздку и препятствует её загрязнению кровью и жидкостью во время получения оттиска. Затем с помощью двух инструментов (бимануальная методика) устанавливают вторую ретракционную нить (Gingi-braid Оа или 1а). При препарировании нескольких соседних зубов можно использовать одну ретракционную нить. После установки последней необходимо подождать несколько минут и дать ей набухнуть. Чтобы ускорить набухание нить можно смочить.

Методика снятия оттиска

При проведении так называемой одноэтапной методики двойного замешивания корригирующий материал наносят на препарированные зубы сразу после удаления ретракционной нити. Благодаря пластичности десневой ткани, краевая десна остается отведенной от зуба в течение некоторого времени после удаления ретракционной нити, поэтому корригирующий материал легко проникает в зубодесневую бороздку несколько апикальнее уступа препарированного зуба. После нанесения первого слоя материала, наносят второй (основной) слой корригирующего материала. В последнюю очередь вносят оттискную ложку, заполненную более вязкой оттискной массой. Возможно применение как стандартных, так и индивидуальных оттискных ложек. Индивидуальную ложку легче установить в полости рта пациента, она позволяет экономить оттискный материал и упрощает процесс изготовления рабочей модели в лаборатории. Перед заполнением ложки оттискным материалом, на её внутреннюю поверхность настоятельно рекомендуется наносить адгезив. Во избежание деформации оттиска ложку оставляют в полости рта пациента до полного застывания оттискных материалов (на рынке существуют материалы с различным временем застывания). Считается, что в связи с эластичными свойствами оттискных материалов быстрое удаление оттиска из полости рта пациента позволяет сократить время оказания нагрузки на материал, а значит, и снизить вероятность его необратимой деформации.
После извлечения из полости рта пациента оттиск тщательно осматривают на предмет обнаружения разрывов и деформаций. После этого его дезинфецируют и отправляют зубному технику с описанием требуемой реставрации. Современные материалы обладают прекрасной трехмерной стабильностью, а поэтому с одного оттиска в течение одной недели можно отлить несколько моделей без риска деформации оттиска. Такая возможность может оказаться чрезвычайно полезной для техника, который изготавливает несколько моделей из разных материалов в соответствии с видом керамики и выбранной методикой изготовления реставрации. В представленном случае  пациентке изготовили четыре вестибулярных керамических винира. Как было сказано выше, резцовая направляющая не могла быть изменена, поскольку это привело бы к формированию аномально длинных коронок фронтальных зубов, что и объяснили пациентке до начала лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Качество окончательных оттисков имеет большое значение для успеха реставрации. На рынке существует значительное количество оттискных материалов, выбор которых должен быть основан на их физических свойствах и взаимодействии с инструментами и веществами, используемыми при выполнении клинических манипуляций. Правильное препарирование оказывает решающее влияние на качество оттиска. При поддесневом размещении краев реставрации необходимо чрезвычайно бережно относиться к мягким тканям - ретракционную нить следует устанавливать бережно и максимально атравматично. Для получения оттиска мы рекомендуем простую и надежную одноэтапную методику с двойным замешиванием с использованием поливинилсилоксана и двух ретракционных нитей.

Обновлено 11.03.2009 13:02