Вы находитесь здесь: Статьи о стоматологии ортопедия и ортодонтия Планирование и прогнозирование комплексного лечения зубочелюстных аномалий у взрослых

Наши клиники

Впервые обращаетесь в наши клиники?
Телефоны:

(499) 737-15-00 в Коньково

(495) 374-73-33 на Мичуринском

 Семейная стоматологическая клиника доктора Осиповой

Планирование и прогнозирование комплексного лечения зубочелюстных аномалий у взрослых
19.03.2009 18:47

ТРЕЗУБОВ В.Н., профессор, зав. кафедрой ортопедической стоматологии и материаловедения, Государственный медицинский институт им. акад. И.П. Павлова, г. С.-Петербург СОЛОВЬЕВ М.М., ФАДЕЕВ Р.А., ТРЕЗУБОВ В.В.

Высокая распространенность зубо-челюстных аномалий (ЗЧА) не является откровением. По различным данным, она достигает 50% у детей и 30% у взрослых. Столь значительное распространение аномалий следует связывать, в основном, с трудностью их правильной своевременной диагностики и лечения. Результаты многих исследований свидетельствуют о том, что хотя ЗЧА наблюдаются в детстве, формируясь, по-видимому, еще в эмбриональном периоде, пик их клинических проявлений приходится на более старший возраст, совпадая с периодом полового созревания, социальной адаптации и выбора профессии.
Некоторые формы зубочелюстных аномалий имеют наследственный характер и не поддаются исправлению в детском возрасте.
По данным Щербакова А.С. (1987), у взрослых пациентов и подростков наиболее часто встречаются такие аномалии, как дистальный (24,5-37,3%), мезиальный (1-12%), глубокий (13,4%) и открытый в переднем отделе зубного ряда прикус (10,5%).
Результаты проведенных нами ранее исследований свидетельствуют о том, что чаще перечисленные формы аномалий представлены патологией оснований челюстей или их апикальных базисов. Так, например, при дистальном прикусе у взрослых аномалии величины и положения челюстей регистрируются у 65,20%, а при мезиальном — у 59,24%  пациентов. В свою очередь, аномалии апикальных базисов отмечаются у 25,55% пациентов с дистальным и у 38,41% — с мезиальным прикусом. Эти данные свидетельствует о том, что чаще всего наиболее эффективным лечением для таких пациентов будет аппаратурно-хирургическое либо орто-донтическое лечение с удалением постоянных зубов.

Успех исправления зубочелюстных аномалий определяется еще на этапе его планирования, эффективность которого можно оценить, прогнозируя конечный результат.
Заметную роль в диагностике и планировании лечения ЗЧА играет телерентгенография. Сегодня известно большое количество методов анализа профильных телерентгенограмм (ТРГ) (А.П. Колотков, 1969; В.Н. Трезубов, 1973; A.M. Schwarz, 1961; R.J. Paolo et al, 1983; Т. М. Graber, 1984 и др). Однако в большинстве методик недостаточно учитываются индивидуальные особенности строения лицевого скелета. Кроме того, не всегда удается добиться достаточно точной топической диагностики нарушений как зубочелюстного комплекса, так и жевательно-речевого аппарата в целом.
Между тем внедрение современных аналитических средств, прежде всего компьютерной обработки данных, способствовало бы решению этих проблем, резкому уменьшению времени проведения диагностических процедур.
В единичных исследованиях имеются указания на использование компьютерных программ при моделировании эстетического облика пациента, но, к сожалению, без учета данных ТРГ (D. Sarver, 1998).
В связи с этим актуальным представляется разработка и внедрение в практику компьютерной методики рентгеноцефалометрического (РЦМ) анализа профильных ТРГ черепа, планирования лечения и прогнозирования его результатов, что позволило бы проводить детальное исследование лица, локализовать аномалию, уточнять морфологический компонент диагноза, определять оптимальный план лечения, прогнозировать его результаты.
Учитывая вышесказанное, мы разработали автоматизированную методику анализа профильных телерентгенограмм черепа, которая не только повысила достоверность диагностики, но и более чем в 80 раз сократила время ее проведения.
Нами был также разработан метод планирования реконструктивных операций на челюстях и прогнозирования результатов лечения с использованием персонального компьютера и базовых графических редакторов.
Цель данной статьи — обосновать надежность предложенных способов объективного планирования и прогнозирования результатов комплексного лечения зубочелюстных аномалий у взрослых для достижения удовлетворительного эстетического и функционального результата.
Ниже приводится пример использования разработанной автоматизированной методики рентгеноцефалометрической диагностики и прогн
озирования результатов лечения в виде иллюстрированной выписки из истории болезни.

Профильная (А) и фасная (Б) фотографии лица пациентки П. до леченияРис. 1. Профильная (А) и фасная (Б) фотографии лица пациентки П. до лечения.
Рис. 2. Фотографии зубных рядов пациентки П. до лечения.

Больная П., 21 ГОД. Обратилась в клинику с жалобами на выступание подбородка, западение верхней губы, асимметрию лица (рис. 1).
При осмотре зубных рядов определялось их мезиальное перекрестное соотношение как в переднем, так и в боковых отделах, открытый прикус в переднем отделе зубных рядов. Разобщение зубных рядов как в вертикальном, так и в сагиттальном направлениях составило 5 мм (рис. 2).
Наблюдалось также тесное положение передних зубов верхней и нижней челюсти, отсутствие первых верхних постоянных премоляров справа и слева, а также правого нижнего бокового резца и премоляра.
Со слов пациентки, ранее она лечилась у ортодонта с помощью съемного аппарата. Лечение сопровождалось удалением зубов.
Надо полагать, что с целью исправления асимметрии нижней челюсти пациентке не были удалены симметрично расположенные нижние премоляры, как традиционно поступают ортодонты при выраженном тесном положении зубов нижней челюсти, а проведено одностороннее удаление правых резца и премоляра.
Несмотря на ранее проводимые лечебные мероприятия, к зрелому возрасту аномалия стала более выраженной. Очевидно, это связано с интенсивным ростом нижней челюсти в пубертатном периоде, что часто отмечается тогда, когда патология носит наследственный характер.
Тщательное клиническо-рентгенологическое обследование, изучение цифровых фотографий зубных рядов, а также автоматизированный анализ профильной телерентгенограммы пациентки П. по разработанной нами методике позволил поставить следующий диагноз: сочетание верхней микрогнатии, нижней макро- и прогнатии, увеличение апикального базиса и тела нижней челюсти, избыточное развитие подбородочного отдела нижней челюсти.
Учитывая сочетанный характер аномалии, а также возраст пациентки, было принято решение об аппаратурно-хирургическом лечении.
При этом задачами ортодонтического лечения были: исправление формы зубных рядов перед операцией и создание множественных окклюзионных контактов верхних и нижних зубов в послеоперационном периоде.

Прогнозирование изменений лицевой эстетики пациенткиРис. 4. Прогнозирование изменений лицевой эстетики пациентки П. на профильных фотографиях. А - наложение боковой телерентгенограммы на профильную фотографию; В - прогнозируемая профильная фотография пациентки после предполагаемой остеотомии верхней челюсти по типу Le Fort I с перемещением ее фрагмента вперед на 3 мм и остеотомии нижней челюсти по типу Dal Pont с перемещением ее фрагмента назад на 5 мм; В - прогнозируемая профильная фотография пациентки после предполагаемой остеотомии верхней, нижней челюстей и гениопластики.

Задачей хирургического лечения было восстановление эстетики лица за счет перемещения фрагментов челюстей и гениопластики. На рис. 4 представлены прогностические фотографии изменения эстетики лица пациентки при планировании операций.

На совместной консультации ортодонтов и челюстно-лицевых хирургов после проведения диагностики, планирования лечения и прогнозирования его результатов был утвержден план аппаратурно-хирургического лечения, который предполагалось проводить в четыре этапа.

Соотношение зубных рядов пациентки П. до (А) и после (В) остеотомии верхней челюстиНа первом этапе планировалось провести остеотомию верхней челюсти и гениопластику.

 

 Рис. 6. Соотношение зубных рядов пациентки П. до (А) и после (В) остеотомии верхней челюсти.


Вторым этапом должно было проводиться ортодонтическое лечение, направленное на исправление формы зубных рядов верхней и нижней челюстей.
Следующим, третьим, этапом намеревались провести остеотомию нижней челюсти и, наконец, в качестве завершающего аккорда предполагалось ортодонтическое лечение, целью которого должно стать создание множественных окклюзионных контактов зубных рядов.
Разделение хирургического лечения на два этапа связано со лремлением уменьшить объем операций на каждом из них.


На рис. 6 представлена  сравнительная оценка соотношений зубных рядов до и после проведения первого этапа лечения.
Через 1 месяц после операции на верхний и нижний зубные ряды пациентки был наложен несъемный дуговой ортодонтический аппарат.
Лечение сопровождалось удалением нижнего первого левого премоляра с целью нормализации положения межрезцовой линии нижней челюсти.

Фотографии зубных рядов пациентки П. после второго этапа леченияРис. 8. Фотографии зубных рядов пациентки П. после второго этапа лечения.
На рис. 8 приведено соотношение зубных рядов пациентки П..
На третьем этапе лечения в клинике челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова была проведена остеотомия нижней челюсти с перемещением ее фрагмента назад на 5,0 мм.
На рис. 10 представлены соотношения зубных рядов пациентки после остеотомии нижней челюсти, а на рис. 11 — профильная телерентгенограмма и ее копии с некоторыми цефалометрическими показателями.

Соотношения зубных рядов пациентки П. после третьего этапа лечения

Рис. 10. Соотношения зубных рядов пациентки П. после третьего этапа лечения.

На четвертом этапе, который занял 4 месяца, осуществлялось ортодонтическое лечение с использованием ранее наложенного аппарата. В этот период применялись прямоугольные ортодонтические дуги из нержавеющей стали с поперечным сечением 0,425x0,625 мм.
Для создания множественных контактов между зубами верхней и нижней челюстей в боковых участках использовали зигзагообразные, а в переднем — прямоугольные межчелюстные резиновые тяги (рис.12).

 

Межчелюстные резиновые тягиРис. 12. Межчелюстные резиновые тяги для создания множественных окклюзионных контактов зубных рядов.
Перед снятием аппарата была сделана ортопантомограмма, свидетельствующая о правильном расположении корней зубов.
Позитивные изменения эстетики лица пациентки наглядно иллюстрируют ее фотографии до и после лечения (рис. 15).

 

 

 

 

 

 

Сравнительная оценка профильных (а, 6) и фасных (в, г) фотографий лица пациентки П. до и после лечения.Рис. 15. Сравнительная оценка профильных (а, 6) и фасных (в, г) фотографий лица пациентки П. до и после лечения.

Таким образом, приведенная выписка из истории болезни, иллюстрированная фотографиями, рентгенограммами, на наш взгляд, наглядно демонстрирует очевидную необходимость комплексного подхода к лечению зубочелюстных аномалий у взрослых для достижения удовлетворительного эстетического и функционального результата. При этом успешность исхода лечения напрямую зависит от использования современных автоматизированных методов планирования и прогнозирования результатов лечения, уточняющих и дополняющих рутинные методики, традиционно применяемые для этих целей.

Обновлено 19.03.2009 19:03