Вы находитесь здесь: Статьи о стоматологии ортопедия и ортодонтия Керамические виниры - эстетика ортопедической стоматологии

Наши клиники

Впервые обращаетесь в наши клиники?
Телефоны:

(499) 737-15-00 в Коньково

(495) 374-73-33 на Мичуринском

 Семейная стоматологическая клиника доктора Осиповой

Керамические виниры - эстетика ортопедической стоматологии
15.04.2009 15:07
А.Е.Бахминов, зубной техник, Санкт-Петербург
Керамические винирыВ последние годы в связи с тем, что эстетические запросы пациентов, неуклонно растут, все большее распространение в ортопедической стоматологии получает применение виниров.
Данная технология не является ни очень сложной в выполнении для стоматолога, ни слишком затратной для пациента, что и обуславливает рост популярности данной методики. Кроме того, щадящее препарирование зубов под виниры является минимально инвазивным и сохраняет максимум здоровых тканей зуба.

Введение

Как уже многократно говорилось, виниры находят применение в том случае, когда эстетический фактор стоит на переднем плане. Другим показанием их применения является ситуация, когда классическая обработка под коронки по каким-либо причинам не является желательной.
При этом стоит отметить, что успех применения данного вида протезирования, как, впрочем, и многих других, определяется точным выполнением технических клинических этапов.
С развитием новых керамических масс и углублением знаний о взаимосвязи адгезивного и когезивного соединения эмали и керамики, техника фарфоровых виниров заняла свое прочное место в ортопедической стоматологии.

Областями применения данной техники также являются:

•    выполнение ремонта зацементированных металлокерамических работ,
•    работы в области боковых зубов для восстановления сколов жевательной поверхности с целью сохранения здоровых тканей зуба от препарирования под коронку.
Целью настоящей статьи является подробное рассмотрение клинических и лабораторных этапов изготовления керамических виниров. При этом, поскольку в очень большой степени успех всего лечения закладывается на стадии препарирования под виниры, а также в связи с тем, что именно этот этап вызывает максимальное количество вопросов у стоматологов, препаровке в данном материале будет уделено максимум внимания.

Показания и противопоказания

Как и у любой технологии, существуют показания и противопоказания применения данной методики.

Показаниями к применению виниров являются:

•    необходимость улучшения формы и расположения зубов во фронтальной области,
•    необходимость закрытия диастемы,
•    локальные, небольшие по площади, гипоплазии эмали,
•    абразия режущего края,
•    разного рода изменения цвета,
•    трещины эмали, дентина без повреждения пульпы,
•    необходимость восстановления окклюзионных контактов,
•    наличие сколов металлокерамики.

Из существующего списка противопоказаний необходимо отметить следующие:

•    бруксизм,
•    неблагоприятная   окклюзионная ситуация (прямой прикус),
•    большие клиновидные дефекты в области шейки зуба.
Препаровки под виниры - теория

Варианты оформления режущего краяФото 1. Варианты оформления режущего края
Фото 2-3. Оформление режущего края по Touati


Перед началом работы врач должен правильно оценить имеющуюся эмаль. Общего рецепта здесь нет, важную роль играют такие аспекты, как длина зуба, размер реконструкции, качество эмалевых тканей. Если возможно поставить винир без обработки зуба и добиться хорошей эстетики, то это, безусловно, можно считать идеальным случаем. К сожалению, далеко не всегда это возможно - в такой ситуации минимальная обработка эмалевого слоя становится необходимой. Классической обработкой витальных зубов под виниры традиционно считается препарирование только в области эмали. При этом происходит удаление около 0,3-0,6 мм твердой субстанции вестибулярной поверхности зуба с четкой границей препарации или же снимается половина толщины эмали. Режущий край фронтальных зубов укорачивается, как правило, примерно на 1-2 мм и заходит на небную поверхность зуба. Но препаровка зуба в области режущего края может иметь несколько вариантов оформления (фото 1). Так, французский стоматолог Bernard Touati на основе своего многолетнего опыта применения данной технологии предложил альтернативный вариант оформления режущего края (фото 2,3).

 В целом же, препаровка под винир включает в себя пять этапов:

•     вестибулярная препаровка,
•    межзубное расширение,
•     оформление придесневого участка,
•    обработка режущего края или окклюзионной поверхности,
•    препаровка язычной или небной поверхностей.


Маркеры глубины LVS и их применениеФото 4. Маркеры глубины LVS и их применение

При обработке под виниры согласно концепции минимального вмешательства действует правило максимального сохранения эмалевых тканей. Если, тем не менее, по какой-либо причине пришлось удалить более 50% эмали, то оголенный дентин необходимо покрыть стеклоиономерным цементом.

Выбор инструментария

Обработка зубов проводится при помощи алмазных инструментов различной конфигурации и зернистости.
Для правильной обработки вестибулярной поверхности с заданной глубиной препаровки наиболее подходят алмазные маркеры глубины LVS (фото 4). Эти инструменты делают на вестибулярной поверхности горизонтальные углубления в медиально-дистальном направлении заданной глубины. Величина фиксированной обработки составляет 0,3 мм для зубов с малой толщиной эмали, например для резцов нижней челюсти.
При стандартной препаровке данное значение составляет 0,5 мм. Выбор инструментария для этих целей достаточно широк, и любой стоматолог может подобрать «под себя» продукцию целого ряда фирм-производителей. Так, фирма Komet выпускает два варианта наборов инструментов предназначенных для обработки зубов под виниры. Один набор предложил доктор Ronald Goldstein из Атланты (Рис.5).

Набор инструментовФото 5. Набор инструментов по Goldstein
Фото 6. Набор инструментов по Touati
Фото 7. Набор инструментов Sun-Set
Фото 8. Набор инструментов Intensiv SV


Второй набор предложил французский стоматолог Bernard Touati, работающий в Париже (Рис.6). Фирма NTI предлагает стоматологам ортопедам для работы с винирами набор инструментов под названием «Sun-Set» (Рис.7). По комплектации и качеству алмазного покрытия лично мне очень симпатичен набор швейцарской фирмы Intensiv SA (Рис.8). Алмазное покрытие инструментов этой фирмы изготавливается из натурального сырья, закупаемого у концерна De Beers. Альтернативно шаровидным алмазным бором можно по диагонали зуба сделать маркировку глубины и затем допрепарировать эмалевую ткань равномерно по всей поверхности. При обработке зубов под виниры для защиты рядом стоящих зубов следует использовать металлическую матрицу (фото 9). Для защиты десневых тканей служит инструмент Zekrya Ginglval Protector (фото 10).

Окончательный план препарирования

Защита рядом стоящих зубовФото 9. Защита рядом стоящих зубов
Фото 10. Защита десневых тканей


Разобравшись с теоретической частью и выбором инструментария для обработки зубов под виниры, рассмотрим последовательность действий более подробно - шаг за шагом. Как уже упоминалось ранее, все препарирование проходит в пределах эмалевой ткани. Величина удаления количества эмали зависит от положения протезируемых зубов. Необходимо помнить, что эмаль снимается на глубину, равную маркировке, нанесенной бором LVS.

Обработка зубов делится на два больших этапа:

•     основная часть обработки производится   грубым   алмазным инструментом для лучшей ретенции и светопреломления,
•    краевая поверхность обрабатывается мелкозернистым алмазным инструментом - это обеспечивает гладкую заключительную линию препарированной поверхности и усиливает адгезию краев винира при фиксации на зубе.
Обработка под виниры - очень щадящая по сравнению с препарированием под металлокерамическую конструкцию. Нельзя переходить эмалево-цементную границу, в области шейки зуба необходимо сохранять эмалевые ткани для лучшей фиксации фарфорового винира. При помощи алмазного инструмента эмаль в пришеечной области делается тоньше и обозначается заключительная линия, которая смещает границу обработки от линии десневого края на 0,2 мм или менее за эту линию.

Препарирование под виниры - практический этапПрепарирование - практический этап

При сильно измененном цвете зубов, например тетрациклиновых, винир необходимо заводить под десневой край. Чтобы видеть границу препарирования и не травмировать слизистую ткань, перед обработкой на короткое время устанавливается ретракционная нить. Необходимо помнить и о биологической ширине зубодесневой щели, так как изменять ее нельзя - при некорректной фиксации винира реакция десны непредсказуема.

Препарирование - практический этап

1. При стандартном использовании техники протезирования винирами для решения проблем с формой зубов или неправильного их положения, врач сначала препарирует зуб при помощи бора LVS-1 (размер 0,3 мм) или LVS-2 (размер 0,5 мм) (рис. 11).
Этими инструментами, предназначенными для маркировки глубины обработки во время шлифования эмали, врач работает вертикально, по касательной к вестибулярной поверхности зуба и только средняя секция бора делает надрез на всю свою глубину. Это объясняется выпуклой вестибулярной поверхностью зуба {рис. 12). Чтобы все три углубления имели равную глубину, положение бора следует еще дважды изменить (рис. 13).
2.   Для   предотвращения   лишней шлифовки эмалевой ткани созданные   углубления можно прокрасить простым карандашом или маркером. После исчезновения этих линий в результате обработки бором шлифовка зуба немедленно прекращается.
3.  Затем на режущем крае алмазным бором делаются три углубления при помощи цилиндрического бора, так как после обработки режущего края зуб должен быть на 1мм короче, чем предполагается после окончания реставрации (рис. 14).
4.  Следующим этапом врач оформляет небно-режущую границу обработки при помощи бора в виде колеса. Угол режущего края должен составлять приблизительно 75 градусов (рис. 15).
•    При наличии диастемы граница обработки должна заканчиваться как можно дальше на небной поверхности - без образования поднутрений - и проходить от режущей   кромки  до  выступа десневого сосочка.
•    В случае отсутствия диастемы и минимального изменения цвета зуба апроксимальная граница препарации проходит примерно на 0,2 мм в вестибулярную сторону от контактного пункта.
•    При отсутствии диастемы и значительном   изменении   цвета граница обработки будет проходить по центру апроксимальной контактной зоны протезируемых зубов.
Во время работы в области десны до ретракции слизистой проводится линия при помощи остро отточенного карандаша в месте первоначального положения поверхностной границы десны. Этой каран- дашнои линией пользуются как направляющей.
5. В заключение проводится скругление углов на режущей или жевательной поверхности для снижения внутреннего напряжения - это должно помочь избежать появления трещин в керамическом протезе при нагрузках.

Получение оттиска

Практический пример последовательности действий при препаровке под винирыПрактический пример последовательности действий при препаровке под виниры

На этом этап обработки можно считать законченным. После этого врач может приступать к получению оттиска для дальнейшей передачи работы в зуботехническую лабораторию.

Но перед получением оттиска он должен убедиться в том, что:

•     обработка достаточна,
•    граница   препаровки   хорошо сглажена,
•    имеется возможность простого пути введения винира без препятствий,
•     отсутствуют острые углы и поднутрения,
•    контактные пункты оформлены правильно.
Еще раз напомню о том, что уже упоминалось в теоретической части - если при обработке появился открытый дентин, но он со всех сторон окружен эмалевой тканью, его закрывают дентиновым бондом. При клиновидных дефектах и в случае, когда край обработанного зуба не имеет эмалевых тканей, необходимо углубить это место и закрыть оголенные дентинные ткани стеклоиономерным цементом.

Перед установкой винира

После изготовления керамического винира в зуботехнической лаборатории поверхность, прилежащая к зубу, травится при помощи геля плавиковой кислоты небольшой концентрации.