Вы находитесь здесь: Статьи о стоматологии ортопедия и ортодонтия Использование цельнокерамических реставраций с адгезивной фиксацией при консервативном лечении несовершенного амелогенеза

Наши клиники

Впервые обращаетесь в наши клиники?
Телефоны:

(499) 737-15-00 в Коньково

(495) 374-73-33 на Мичуринском

 Семейная стоматологическая клиника доктора Осиповой

Использование цельнокерамических реставраций с адгезивной фиксацией при консервативном лечении несовершенного амелогенеза
06.03.2009 17:31
Дэниз ГЕМАЛМАЗ, Профессор отделения ортопедической стоматологии стоматологического факультета университета Мармара (Стамбул, Турция).
ФЕРАХ АЗИК, Ассистент по научным исследованиям отделения ортопедической стоматологии стоматологического факультета университета Мармара (Стамбул, Турция).
АХМЕТ КЕЛЕШ, Профессор отделения ортодонтии стоматологического факультета университета Мармара (Стамбул, Турция).


Несовершенный амелогенез (amelogenesis imperfecta) - это наследственное расстройство, при котором необходимо проведение ортопедического лечения отсутствующих и (или) несформированных тканей зуба. В данной статье представлена последовательность лечения пациента с несовершенным амелогенезом с применением цельнокерамических реставраций с адгезивной фиксацией.

Несовершенный амелогенез (НА) - это стоматологическое заболевание, которое впервые было описано в 1890 г. Finn (1938 г.) предположил, что данная нозологическая форма развивается в результате нарушения образования дентина одонтобластами. Настоящему заболеванию посвящено небольшое количество исследований, в которых приводятся эпидемиологические данные. Распространенность несовершенного амелогенеза отличается в зависимости от региона от 1 случая развития болезни на 16000 населения до 1 на 14000 или 1 на 4000.
Наследуемые дефекты, которые можно обнаружить только в эмали, являются результатом мутации генов, определяющих ее состояние. Поскольку в настоящее время нельзя провести диагностику и разработать классификацию несовершенного амелогенеза, основываясь на молекулярных критериях, подобный диагноз обычно ставят на основании клинической симптоматики и данных семейного анамнеза.
Самая популярная сегодня система классификации несовершенного амелогенеза предложена Witkop и Sauk в 1976 г.

Авторы подразделяют несовершенный амелогенез на 4 основных типа:

•    гипопластический,
•    гипоматурационный,
•    гипокальцифицированный,
•    гипоматурационно-гипопластический с тауродонтизмом.

Кроме того, на основании наследственных моделей описаны несколько подтипов.

Так, при гипокальцифицированном типе причиной генных мутаций отмечен недостаток кальцификации органической матрицы, тогда как при гипопластическом типе дефект матрицы эмалевой призмы возникает в результате недостаточного формирования эмали. Следовательно, при гипопластическом типе эмаль кажется твердой и блестящей, однако недостаточно сформированной.
Гипоматурация характеризуется состоянием эмали, внешне похожим на покрытую снегом поверхность, под которой расположен слой полностью незрелой эмали, но при этом тонкий слой зрелой эмали может быть расположен и над ней.
В 1998 г. Seow и Amaratunge отметили, что схожая клиническая симптоматика гипокальцифицированного и гипоматурационного типов в значительной степени усложняет дифференциальную диагностику этих двух типов.  

Поэтому авторы предложили новую классификацию несовершенного амелогенеза, больше соответствующую задачам практической медицины.

Классификация включает три основных типа несовершенного амелогенеза, наиболее часто встречающихся  в  клинической практике:

1) гипопластический, который характеризуется недостаточным количеством эмали;
2) гипоминерализованный, или гипоматурационный, характеризующийся нарушением минерализации и созревания эмали;
3) связанный с Х-хромосомой, при таком типе НА у женщин наблюдаются классические вертикальные полоски на эмали, а у мужчин может произойти даже потеря эмали.
Помимо дефектов эмали, несовершенный амелогенез может сопровождаться включениями и аномалиями прорезывания зубов, врожденной адентией,   открытым    прикусом,    кальцификацией пульпы, дисплазией дентина, резорбцией корня и коронки зуба, гиперцементозом, патологией развития корня и тауродонтизмом.
 Лечение НА может быть составной частью комплексной реставрационной  терапии,   учитывающей   степень выраженности заболевания в каждом конкретном случае.  Междисциплинарный подход к терапии НА обычно включает ортодонтическое лечение, ортогнатическую хирургию, пародонтологическое и ортопедическое лечение. Окончательное лечение преполагает протезирование отсутствующих и (или) патологически измененных структур зуба. Для восстановления эстетики и функции зуба у пациентов с несовершенным амелогенезом были использованы многие способы,  в большинстве случаев для устранения дефектов эмали у постоянных зубов использовали металлокерамические коронки. С появлением новых адгезивных методик и материалов сила сцепления стоматологической керамики с дентином стала приблизительно такой же, как и сила сцепления керамики с эмалью.
Таким образом, в настоящий момент для восстановления функции и эстетики зуба возможно применение адгезивной фиксации цельнокерамических реставраций, даже при обширном обнажении дентина. В данной статье представлена последовательность лечения пациента с несовершенным амелогенезом с применением цельнокерамических реставраций с адгезивной фиксацией.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

несовершенный амелогенез - вид до лечения Пациентка 17-ти лет обратилась с жалобами на нарушение эстетики и функциональности постоянных зубов верхней и нижней челюстей. В анамнезе отсутствуют данные о наличии какой-либо системной патологии, кроме несовершенного амелогенеза. У пациентки открытый прикус передних зубов верхней челюсти (8 мм), констрикция верхней челюсти и перекрестный прикус в области жевательных зубов. Изменение цвета всех 28 постоянных зубов, полное отсутствие бугорков.
Лечение, направленное на коррекцию асимметрии лица, скелетной модели Ш-го класса, устранение фронтального открытого прикуса и констрикции верхней челюсти с использованием ортогнатическои хирургии и ортодонтических методов, было описано ранее. Через 12 месяцев после проведения ортодонтического лечения и ортогнатической хирургии для устранения дефектов развития эмали необходимо проведение ортопедического лечения всех имеющихся естественных зубов (Рис. 1 и 2). Эмаль имеет желто-коричневый цвет. Однако пришеечная часть эмали выглядит нормальной. Наличие неповрежденного слоя дентина и пришеечной эмали допускает использование в данном случае мало инвазивных реставраций. Для восстановления передней группы зубов использовали керамические виниры, которые закрывали вестибулярные, проксимальные и резцовые поверхности фронтальных зубов. Для реставрации жевательных зубов применяли цельнокерамические коронки.

несовершенный амелогенез - препарирование под коронкиПрепарирование для установки коронок выполняли с созданием округлого уступа вокруг всего зуба. Для виниров в пришеечной части препарировали уступ, а в резцовой - стык (Рис. 3). Основное препарирование проводили алмазными борами средней и крупной зернистости (856 014С, 881 012С; NTI-Kahla Rotary Dental Instruments). После завершения препарирования под коронки края были обработаны мелкозернистым алмазным бором (8856-016; Komet). Ширина уступа составляла 1,2-1,5 мм. Край препарирования располагался в зубодесневой бороздке при наличии пришеечных дефектов и над десной там, где дефекты отсутствовали (Рис. 4). Для изоляции поддесневого края использовали ретракционную нить (Stay-put; Roeko).
Затем силиконовым материалом (Speedex, Coltene AG) были сняты слепки каждой челюсти. Все препарированные зубы были закрыты временными коронками (Temdent, Weil-Dental). Модели челюстей с препарированными зубами были установлены в полурегулируемый артикулятор (тип ARH-2, Dentatus) с помощью слепков и лицевой дуги.
В зуботехнической лаборатории изготовили керамические виниры и цельнокерамические коронки (Ceramco Finesse All-ceramic, Ceramco Dentsply). Следуя обычной клинической последовательности, были проверены краевое прилегание и косметический эффект виниров и коронок. Проведена оценка окклюзии и достигнуто одновременное возникновение окклюзионных контактов в области жевательных зубов при боковых движениях нижней челюсти.
окончательная реставрация при несовершенном амелогенезе - через две неделиВ момент цементировки конструкций десневой контур в области опорных зубов абсолютно здоровый, нормального цвета, кровоточивость отсутствует. В ходе фиксации зубы изолировали коффердамом и использовали мощный отсос. Внутренние поверхности керамических виниров и коронок протравили 5%-ной плавиковой кислотой (IPS ceramic etching gel; Vivadent) в течение 2 минут и затем в течение 60 секунд обрабатывали силаном Monobond-S, (Vivadent). Препарированные поверхности были обработаны суспензией пемзы и кондиционированы гелем 35%-ной фосфорной кислоты (Ultraetch, Ultradent products) в течение 30 секунд. Поверхность дентина обрабатывали праймером Syntac Classic dentin adhesive (Vivadent). Бондинговый агент (Heliobond, Vivadent) наносили кисточкой одновременно на внутреннюю поверхность реставрации и препарированную поверхность зуба, затем истончали струей воздуха и незамедлительно фиксировали реставрацию с помощью композитного цемента высокой вязкости Variolink II, (Vivadent). Излишки цемента удаляли стоматологическим зондом и зубной нитью. Световую полимеризацию выполняли прибором Optilux (Demetron, Danbury) в течение 40 секунд с каждой стороны. Тщательную проверку окклюзии проводили в ходе примерки и после фиксации реставраций (Рис. 5).
Вертикальное расстояние окклюзии, достигнутое с помощью цефалометрических данных в ходе ортогнатического вмешательства и ортодонтического лечения, решили оставить в качестве постоянной высоты прикуса. Поэтому полученную высоту прикуса тщательно сохраняли в ходе всего лечения, как на этапе временных, так и после фиксации окончательных реставраций.

результаты реставрации зубов с несовершенным амелогенезом через 1 годПациентку наблюдали каждые полгода в течение 1 года. Спустя год после функционирования все керамические реставрации соответствовали эстетическим и функциональным критериям (Рис. 6 и 7). Реставрации оставались неповрежденными, не было выявлено никаких изменений цвета и кариозных поражений. С левой стороны в переднем отделе отмечены незначительный открытый прикус и подвижность левых резцов нижней челюсти. В области всех зубов верхней и нижней челюстей заметен небольшой отек краевой десны, что объясняется неудовлетворительной самостоятельной гигиеной полости рта. Высокий индекс зубного налета в области жевательных зубов привел к кровоточивости при зондировании, даже несмотря на наддесневое расположение края реставрации.

ОБСУЖДЕНИЕ

Ортопедическая реабилитация пациентов с несовершенным амелогенезом при наличии дефектов эмали было ранее описано на примере нескольких клинических случаев. Основной подход к реставрационному лечению зубов с измененной в цвете и незрелой эмалью заключался в использовании металлокерамических коронок или, в случаях врожденной адентии, мостовидных протезов. Появление методик и материалов для изготовления цельнокерамических реставраций и усовершенствование композитных бондинговых агентов позволили использовать композитные цементы для прямой фиксации керамических коронок, виниров, вкладок и накладок при щадящем препарировании зубов. Прямая фиксация керамических виниров и вкладок устраняет необходимость применения традиционных способов ретенции и позволяет реставрировать утраченные структуры зуба с минимальным препарированием. Несмотря на то, что новейшие бондинговые системы обеспечивают силу сцепления керамики с дентином, сравнимую с силой сцепления с эмалью, клиническая эффективность адгезивов на границе между дентином и керамикой еще мало изучена.
В долгосрочном (10 лет) клиническом исследовании керамических виниров Dumfahrtand и Schaffer отметили увеличение риска несостоятельности реставраций только в случаях частичного связывания виниров с дентином. Неоднозначные результаты были получены в ходе клинического исследования керамических вкладок и накладок, проведенных Frankenberger и соавт. Авторы отметили успех в 93% случаях спустя 6 лет для керамических вкладок и накладок. Кроме того, авторы пришли к заключению, что положение края реставрации апикальнее цементоэмалевого соединения зуба не ухудшало клинический результат. Лучшие клинические результаты, полученные Frankenberger и соавт., можно объяснить использованием бондинговых систем последнего поколения. Несмотря на достижение хорошего клинического результата на поверхности дентина при применении бондинговых систем последнего поколения, неизбежно, что их эффективность в случае расположении края препарирования в области дентина во многом будет зависеть от квалификации стоматолога.
В некоторых исследованиях была показана клиническая эффективность адгезивной фиксации реставраций к дентину аналогичная таковой к эмали. Однако дефектная и гипокальцифицированная эмаль, как в случаях с несовершенным амелогенезом, приводит к необходимости расположения края реставрации частично или полностью на поверхности дентина. Применение адгезивной фиксации керамических виниров у пациентов с несовершенным амелогенезом впервые было описано в 1991 г. Patel и соавт. Авторы сообщили об удовлетворительной клинической эффективности шести виниров, установленных на фронтальные зубы верхней челюсти через 1 год после установки. За указанный период не произошло изменения цвета и не развились кариозные поражения. В другом клиническом случае Nel и соавт. оценивали эффективность бондинговой фиксации керамических накладок при ортопедической реабилитации пациентов с несовершенным амелогенезом. Из цельнокерамических коронок, фиксированных на пяти фронтальных и трех жевательных зубах верхней челюсти, произошла расцементировка только двух коронок, что потребовало их повторной фиксации через 3,5 года бондингом последнего поколения.
В настоящем клиническом случае для фиксации брекетов при проведении ортодонтического лечения и цельнокерамических реставраций предпочли использовать многоэтапные дентинные адгезивы. Несмотря на менее прочную фиксацию одноэтапных адгезивов, срок функционирования реставраций, фиксированных с их помощью, сокращен не был. Тем не менее при ортопедической реабилитации пациентов с НА отдавали предпочтение многоэтапному адгезиву. Выраженная пористость и деформация поверхностей коронки вызваны несколькими случаями расцементировки ортодонтических брекетов. Однако через 1 год после фиксации не возникло никакого смещения или увеличения подвижности реставраций ни одной из 28 цельнокерамических реставраций, зафиксированных композитом.

В заключение можно констатировать,

что использование многоэтапных дентинных адгезивов в комбинации с композитным цементом позволяет получить удовлетворительные краткосрочные результаты при реставрации зубов пациентов с несовершенным амелогенезом. Существует большая вероятность того, что расцементировка брекетов в ходе ортопедического лечения происходила вследствие высокого напряжения, возникающего на небольшом связующем участке.
Незначительный открытый прикус с левой стороны в области фронтальных зубов оказался единственной проблемой после завершения лечения. Рецидивы после ортодонтического лечения, особенно в области фронтальных зубов, являются обычной проблемой, для решения которой некоторые авторы рекомендуют постоянное шинирование зубов. В этом отношении применение постоянного шинирования может быть методом выбора при лечении фронтальных зубов верхней и нижней челюстей.