Вы находитесь здесь: Статьи о стоматологии пародонтология Рецессия десны и ее устранение с использованием современных технологий

Наши клиники

Впервые обращаетесь в наши клиники?
Телефоны:

(499) 737-15-00 в Коньково

(495) 374-73-33 на Мичуринском

 Семейная стоматологическая клиника доктора Осиповой

Рецессия десны и ее устранение с использованием современных технологий
03.04.2009 15:50
Т. Н. Модина, И. Р. Ганжа, М.В. Болбат, С. С. Молькова, Э. Г. Старикова, Е. Ю. Блинова, г. Москва
На сегодняшний день уже никого не удивляет высокий уровень подготовки многих специалистов не только в Москве, но и в различных регионах нашей необъятной страны. Перестали быть редкостью прекрасная реставрация и эндодонтическое лечение зубов, великолепные грамотные ортопедические работы.
Однако до сих пор остается много проблем, с которыми ежедневно сталкивается стоматолог. Одной из них является рецессия десны, которая все чаще является основной причиной обращения пациентов к стоматологу.
Десневая рецессия представляет собой потерю уровня десны, уменьшение ее объема в апикальном направлении (ВОЗ, 2000; Ланге, 1998; Newman, 1996; и др). Десневая рецессия увеличивается с возрастом: она встречается в различных проявлениях от 8% у детей, приближаясь к 100% после 50 лет. Рецессия может быть проявлением физиологических процессов старения, а также результатом прогрессирующих воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта.

Факторы, способствующие возникновению рецессии десны

Фестоны Маккола при выраженной генерализованной рецессии десныФото 1. Фестоны Маккола при выраженной генерализованной рецессии десны

Этиология данного процесса недостаточно изучена, тем не менее, отмечается много факторов, влияющих на возникновение рецессии. Прежде всего - анатомические и конституциональные особенности кортикальной пластинки альвеолы в области преддверия. Она может быть очень тонкой и в зависимости от позиции зубов в лунке испытывать давление при еде, чистке зубов, постепенно истончаться, что приводит к убыли десны. При этом неправильные движения зубной щетки, преимущественно горизонтальные, а также вертикальные массажные движения, постоянно травмируя край десны, могут также привести к рецессии. Большое значение имеет выраженность преддверия (зона прикрепленной десны), расположение уздечки верхней и нижней губ,  эпителиальных тяжей, а также скученность зубов и тесное расположение их в альвеолярной дуге.

Неправильное использование зубной щетки, постоянно травмирующей край десны, может приводить к рецессии Фото 2-4. Неправильное использование зубной щетки, постоянно травмирующей край десны, может приводить к рецессии

Длительное воспаление тканей пародонта, сменяющееся периодами обострения и ремиссии с горизонтальной резорбцией костной ткани, а также недогрузка зубов, вялое жевание, преобладание феномена прорезывания зуба над его стираемостью могут приводить к десневой рецессии. Играют роль и вредные привычки: держание ручки или карандаша во рту, сосание языка, также его переднее положение (инфантильный тип глотания), которое нередко сохраняется с раннего возраста. При этом язык упирается в язычную поверхность десны нижних резцов, что приводит к рецессии и последующему воспалению в этой области.
При быстропрогрессирующих процессах в тканях пародонта (особенно при ювенильных формах), а также после хирургических манипуляций (кюретаж, лоскутные операции и др.) также может возникать дес-невая рецессия.
Глубокое резцовое перекрытие может являться также важным фактором, который приводит к обнажению шеек и корней зубов, так как данное состояние может способствовать механической травме маргинального края, особенно в области небной поверхности верхних резцов и вестибулярной поверхности нижних резцов. Десневая рецессия может быть локальной и генерализованной (ВОЗ, 2000).

Локальная рецессия

Локальная рецессия (ЛР), как правило, может возникать в местах низкоприкрепленной уздечки или эпителиальных тяжей (складок) преддверия полости рта, при вестибулярном расположении зубов и их скученности (чаще это встречается в области вестибулярно-расположенных клыков).
Локальная рецессия может быть результатом плохо поставленной коронки, когда не соблюдены все правила при формировании маргинальной ее части.
Кроме того, в последние годы растет количество людей, увлекающихся пирсингом. А между тем, длительное ношение пирсинга может привести не только к образованию локальной рецессии десны, но и к расшатыванию и даже потере зуба. Иногда при ЛР отмечается образование уплотненного десневого валика (фестон Маккола - McCall's feston), который чаще всего бывает выражен на вестибулярной поверхности в области клыков и премоляров (фото 1). Также отмечается нарушение целостности десны, которая напоминает разрез десневого края (щель Стильмана - Stillman's Clefts). При этом в клинике при ЛР происходит обнажение шейки зуба и части его корня, что приводит к эстетическим недостаткам и повышенной чувствительности обнаженных поверхностей к термическим и химическим раздражителям. Локальная рецессия может возникать как при локализованном юве-нильном пародонтите, где деструктивные процессы в костной ткани
отмечаются в области первых моляров и резцов, так и вследствие хронических деструктивных периапи-кальных процессов, вызванных резорбцией или перфорацией корня. Чаще всего перфорация корня является результатом эндодонтиче-ского лечения или ортопедических мероприятий с использованием штифтов и культевых вкладок. В зависимости от локализации перфорационного хода в корне зуба определяются его клинические проявления. Процесс резорбции костной ткани идет гораздо быстрее, если отмечается поражение наружной кортикальной пластинки альвеолы. Клинически воспалительный процесс у пациентов с перфорацией корня сопровождается выраженным пародонтальным карманом с гнойным отделяемым, податливостью или подвижностью зуба, появлением десневой рецессии. Иногда отмечается гипертрофическое разрастание маргинальной десны и свищевой ход, а при рентгенологическом исследовании определяются деструктивные изменения костной ткани вокруг корня. При бессимптомном течении патологического процесса, вызванного перфорацией, локальная рецессия может быть первым признаком ее проявления. Развитие десневой рецессии связано с тем, что часть прикрепленной десны, лишенной компактной пластинки кости и надкостницы в результате патологической резорбции, теряет свою опору. Изменяется высота прикрепления десны, оголяется вестибулярная поверхность корня.

Генерализованная рецессия

Генерализованная рецессия может быть проявлением физиологического процесса старения, когда происходит так называемое «прорезывание зубов». Многие конституциональные особенности, такие как мелкое преддверие полости рта, тонкая кортикальная пластинка альвеолы с явлением фене-страции, механическая травма десневого края пищей, зубной щеткой, плохо прилегающими коронками и пломбами, а также появление супраконтактов зубов приводят к генерализованной потере десны (фото 2-4). Генерализованная рецессия чаще всего является результатом длительно протекающего пародонтита без выраженных пародонтальных карманов, а также атипичных форм проявления быстропрогрессирующего пародонтита, при котором потеря десны может быть единственной жалобой пациента. Данный процесс встречается у пациентов при незначительной зоне прикрепленной десны, вестибулярном расположении анатомически крупных зубов и выраженном сокращении круговой мышцы губы (чаще всего это встречается у актеров, оперных певцов и у представителей других специальностей, где необходима профессиональная дикция и постоянная работа мимической мускулатуры). Наличие воспалительного процесса и пародонтальных карманов при наличии десневой рецессии способствует подвижности зуба, делая его более уязвимым к жевательным нагрузкам. Нередко травматическая ситуация (перегрузка зуба, наличие супраконтактов) приводит к десневой рецессии в тех участках, где возникают боковые силы, при этом зуб достаточно долго сохраняет устойчивость. Гингивальная рецессия может быть интерпроксимальной, создающей пространства, в которых аккумулируются остатки пищи, зубной налет и бляшка, в результате может возникать вторичный воспалительный процесс.

Этапы лоскутной операцииФото 5-13. Этапы лоскутной операции

Таким образом, основной целью врача-стоматолога является не только устранение рецессии десны, но и сохранение зубов и окружающих его тканей с максимальным восстановлением структуры последних. Поэтому лечение многих пациентов часто включает такие мероприятия как:

•    остановка воспалительного процесса;
•    подготовка зубов (включая эндодонтические мероприятия и реставрацию);
•    хирургическое иссечение пародонтального кармана с закрытием перфорации и костного дефекта;
•    коррекция архитектоники преддверия полости рта и уздечек;
•    шинирование зубов.

Клинический случай

Закрытие рецессии перемещенным лоскутомФото 14-16. Наложение швов.

Фото 17-19. Закрытие рецессии перемещенным лоскутом, на дефект мягких тканей уложена фибриновая мембрана, сверху - дипленовская пленка

В качестве примера приводится случай пациентки К., 45 лет с диагнозом «генерализованный пародонтит тяжелой степени». Локальная рецессия размером 6 мм в области клыков на верхней челюсти. Пациентке после профессиональной гигиены и санации полости рта была проведена лоскутная операция на верхней челюсти в области 14-16 зубов в технике Рамфьорд. После отслойки слизисто-надкостничного лоскута проведен кюретаж костных карманов с удалением грануляционной ткани и обработка поверхностей корней 14-16 зубов с помощью аппарата Piezon-Master. Затем с помощью специального бора была проведена обработка костной ткани, костный дефект заполнен материалом Cerasorb (50-100 мкм), предварительно насыщенным кровью и соединенным с PRP. Учитывая выраженный дефект альвеолярной кости и отсутствие значительной части компактной пластинки, применена мембрана Epi-Guide, которая позволила восстановить «каркас» для мягких тканей.

Состояние маргинальной десны до и на следующие сутки после операцииФото 20-21. Состояние маргинальной десны до и на следующие сутки после операции

Затем с помощью иглодержателя была зафиксирована маргинальная часть десны и произведен дугообразный разрез над рецессией 23 зуба, отступя на 7 мм от десневого края и не доходя до его края на 2-3 мм. В области 15 зуба был сделан послабляющий разрез 6 мм для лучшей репозиции лоскута и наложены фиксирующие швы между зубами. С помощью распатора проведена отслойка лоскута и его коронарное смещение в области 23 зуба (перед операцией поверхности зуба были обработаны с помощью щеточек и специальной пасты). Лоскут в течение 2-3 минут фиксировался на передней поверхности шейки зуба нажатием пальца.
Затем дефект слизистой был закрыт мембраной, изготовленной из крови пациента методом двойного центрифугирования. Мембрана также фиксировалась в течение 2-3 минут. Сверху была уложена дипленовская пленка. В течение 20 минут после операции пациентке был назначен холод, и затем фиксировалась давящая повязка.

Ход лечения

Закрытие рецессии в области 13 зубаФото 22-25. Закрытие рецессии в области 13 зуба

продемонстрирован на фото 5-21. На следующий день была проведена операция по закрытию рецессии с помощью коронарно-смещенного лоскута в области 13 зуба (фото 22-25).

Заключение

В связи со значительными деструктивными изменениями в костной ткани, а также дефицитом мягких тканей, устранение рецессии десны не всегда является эффективным. В связи с этим через 6-12 месяцев, после проведения контрольного рентгенологического исследования и предоперационной подготовки возможно проведение повторного хирургического вмешательства для коррекции десневого края. Выбор методики оперативного вмешательства будет зависеть от объема прикрепленной десны, глубины преддверия, ширины межзубных сосочков, размеров и сложности РД. Современная пародонтальная хирургия ставит перед собой все более сложные задачи. Требования к отдаленным результатам лечения достаточно высоки, и сочетание этио-тропной терапии с пластическими хирургическими вмешательствами на тканях пародонта является приоритетной задачей хирургов.