Вы находитесь здесь: Статьи о стоматологии пародонтология Лечение патологической подвижности зубов

Наши клиники

Впервые обращаетесь в наши клиники?
Телефоны:

(499) 737-15-00 в Коньково

(495) 374-73-33 на Мичуринском

 Семейная стоматологическая клиника доктора Осиповой

Лечение патологической подвижности зубов
11.03.2009 12:33
В клинической ортодонтии в некоторых ситуациях соотношение коронки и корня зуба может повлиять на выбор плана лечения и прогноз. Считается, что благоприятный долгосрочный прогноз возможен при соотношении коронки и корня не более 1. К сожалению, достижение даже такого соотношения не всегда реально. Неблагоприятное соотношение коронки и корня может возникать по нескольким причинам. Например, у взрослых это возникает при выраженной резорбции кости вследствие пародонтита, при ортодонтическом выдвижении (экструзии) зуба после его перелома в результате травмы или перфорации во время эндодонтического лечения, при резорбции верхушек корней верхних резцов вследствие ортодонтического лечения.
Мои вопросы касаются существующих в настоящее время представлений о связи между неблагоприятным соотношением коронки и корня, подвижностью зуба и его прогнозом.
1.  Имеются ли научно обоснованные данные, касающиеся патологической подвижности зуба?
2. Что такое патологическая подвижность зуба и как ее следует лечить?
3.  В самом ли деле соотношение коронки и корня должно быть не более 1 для любого зуба по окончании ортодонтического лечения?

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДВИЖНОСТЬ ЗУБА

Нормальной, или физиологической, называют незначительную подвижность зуба при здоровом и неповрежденном пародонте, которую можно обнаружить при оказании умеренной нагрузки на зуб во время осмотра. Изменение подвижности зуба может быть проявлением временных или постоянных изменений пародонта. Увеличение подвижности зуба является распространенным симптомом пародонтита, ассоциированного с зубным налетом. Кроме того, это может быть следствием уменьшения высоты альвеолярного гребня, сопровождающейся формированием внутрикостных дефектов или без них. Гиперподвижность зуба при наличии повреждения или заболевания пародонта является следствием не только резорбции альвеолярной кости (т.е. утраты костной поддержки), но, что более вероятно, следствием количественных и качественных изменений пародонтальной связки и десны, окружающих зуб. Уменьшение патологической подвижности зуба в ходе пародонтологического лечения зависит от реорганизации соединительной ткани десны и уменьшения ширины пародонтальной щели в результате заполнения внутрикостного дефекта костью.

В обширном литературном обзоре, посвященном изучению подвижности зубов при заболеваниях пародонта, Giargia и Lindhe отметили, что:

•Патологическая подвижность зуба не всегда сопутствует пародонтиту даже тяжелой степени.
•   Стабильно высокая, но не прогрессирующая подвижность зуба не оказывает влияния на течение воспаления при пародонтите.
•   Увеличивающаяся подвижность зубов может способствовать прогрессированию пародонтита.
•   При устранении воспалительного процесса и адекватной гигиене полости рта зубы со стабильной патологической подвижностью хорошо поддаются пародонтологическому лечению и успешно функционируют в течение продолжительного периода времени.
•   Устранение подвижности зубов на начальном этапе пародонтологического лечения не влияет на эффективность терапии

Высокая подвижность зуба может быть связана с его перегрузкой в результате окклюзионной травмы. Роль избирательного пришлифовывания окклюзионной поверхности в пародонтологическом лечении окончательно не определена. Однако она может влиять на процесс заживления пародонталь-ных дефектов, в том числе внутрикостных, а также на поддержание здорового состояния зубов после хирургического и нехирургического пародонтологического лечения. В рандомизированном клиническом исследовании с участием пятидесяти пациентов с пародонтитом средней и тяжелой степеней тяжести Burgett и соавт. показали, что уровень восстановленного прикрепления десны у пациентов, которым проводили избирательное пришлифовывание окклюзионных поверхностей зубов, был больше, чем у пациентов, которым его не проводили. Избирательное пришлифовывание направлено на получение стабильных и беспрепятственных контактов зубов в центральном соотношении, свободы в центральном соотношении, беспрепятственных контактов при движениях нижней челюсти и удаление препятствий на балансирующей стороне.
шинирование патологически подвижных зубовРис. 1. Мужчине пожилого возраста проводили комбинированное пародонтологическое и ортодонтическое лечение (a-d). Для устранения пародонтальных карманов пациенту провели гингивэктомию. Результат ортодонтического лечения поддерживался с помощью фиксированного лингвальногоретейнера на шесть единиц (с). Фиксированная витая проволока служит одновременно и ортодонтическим ретейнером, и пародонтологической гигиенической шиной, которая чрезвычайно полезна в случаях значительного поражения пародонта, как у данного пациента. Рентгеновские снимки сделаны через 4,5,5,7,9 и 17 лет после завершения ортодонтического лечения (e-i). Соотношение коронки и корня левого центрального резца составляет 4:1. Костная поддержка настолько утрачена, что без использования ретейнера зуб не удалось бы сохранить. При переломе этого зуба через 17 лет после установки ретейнера (i-k), последний заменили на новый. Новый тип ретейнера, предложенный Сету, представляет собой австралийскую проволоку диаметром 0,018 дюймов с петлями, расположенными между зубами (I, т), благодаря чему ретейнер не виден снаружи (k)
лечение патологической подвижности зубов

ЧТО В ТАКОМ СЛУЧАЕ «ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ» ПОДВИЖНОСТЬ ЗУБОВ?

Это не показатель движений коронки, которая важна с биологической точки зрения, а показатель движений корня зуба в пределах оставшейся пародонтальной связки. Это значит, что увеличенная подвижность коронки зуба, оцененная клинически, должна считаться физиологической; движение корня при наличии «нормальной» пародонтальной связки считается нормальным. Только прогрессирующая высокая подвижность зуба, связанная, например, с окклюзионной травмой, характеризующаяся активной резорбцией кости и при наличии признаков воспаления может называться патологической.

КАКОВЫ ПОКАЗАНИЯ К ШИНИРОВАНИЮ ПРИ ЧРЕЗМЕРНОЙ ПОДВИЖНОСТИ ЗУБОВ?

Оришлифовывание окклюзионной поверхности зуба является эффективным методом лечения высокой подвижности в случае, когда она вызвана увеличением ширины пространства пародонтальной связки. При гиперподвижности, сопровождаемой уменьшением высоты альвеолярного гребня и увеличением ширины пародонтальной щели, избирательное пришлифовывание позволяет уменьшить или устранить чрезмерную боковую нагрузку на зуб. Объем кости в таком случае восстанавливается до исходного уровня, а пространство пародонтальной связки достигает нормальной ширины.
Однако избирательное пришлифовывание неэффективно при чрезмерной подвижности зуба на фоне уменьшения высоты альвеолярного гребня и нормальной ширины пародонтальной щели. В случаях, когда высокая подвижность зуба доставляет пациенту дискомфорт, устранить ее можно только с помощью шинирования. Шинирование показано при нарушении жевания или возникновении дискомфорта пациента в результате чрезмерной подвижности, а также при значительной резорбции кости и прогрессирующей подвижности зуба, т.е. при оказании на зуб вывихивающей силы во время жевания.

СОХРАНЕНИЕ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИ «БЕЗНАДЕЖНЫХ» ЗУБОВ

По мнению Becker и соавт. зуб считается «безнадежным» с пародонтологической точки зрения при наличии двух или более перечисленных ниже признаков:
•  Потеря более 75% поддерживающей зуб кости.
•  Глубина пародонтального кармана более 8 мм.
•  Дефект бифуркации Ш-го класса.
•  Гиперподвижность.
Подход к лечению пародонтологически «безнадежных» зубов может быть разным. Удаление такого зуба позволяет уменьшить бактериальную нагрузку и воспаление пародонта, но одновременно приводит к усилению резорбции кости в области прилегающих зубов. Решение об удалении пародонтологически «безнадежного» зуба часто основывается на эмпирическом предположении, что сохранение такого зуба ускоряет деструкцию пародонта прилегающих зубов. Ряд исследований свидетельствует о том, что при адекватном лечении «безнадежных» зубов возможен благоприятный долгосрочный прогноз, который, вероятно, зависит от вида зуба. Для однокоренных зубов прогноз лучше, чем для моляров. Проспективное 8-летнее исследование показало, что адекватное лечение (снятие отложений и сглаживание поверхности корня, хорошая гигиена полости рта, хирургические вмешательства и, при необходимости, избирательное пришлифовывание) пародонтологически безнадежных зубов не влияет на состояние пародонта прилегающих зубов. Это и некоторые другие исследования показали, что зубы с сомнительным прогнозом можно сохранять в течение многих лет при хорошем уходе и регулярном посещении пациентом стоматолога. Неудовлетворительное общее состояние здоровья и плохая гигиена полости рта препятствуют достижению такого результата.

ШИНИРОВАНИЕ ПОДВИЖНЫХ ЗУБОВ С СОМНИТЕЛЬНЫМ ДОЛГОСРОЧНЫМ ПРОГНОЗОМ

Эффективность шинирования пародонтологически скомпрометированных зубов с помощью ортодонтической дуги и композита была показана Rosenberg в 1980 г. и в последствии подтверждена другими авторами. Значение снижения подвижности зубов после комплексного пародонтоло-гического и ортодонтического лечения с помощью шины, фиксированной к язычным поверхностям зубов, очевидно. При отсутствии подобной шины после ортодонтического лечения пациентов с уменьшенным объемом пародонта вместо нее по ночам в течение продолжительного времени может быть использован съемный ретейнер (пружинный или пластинчатый), однако это повышает вероятность прогрессирующего расшатывания зубов в результате тенденции к рецидиву в дневное время. Экспериментальные исследования на животных показали, что увеличение подвижности зубов при пародонтите может ускорить потерю прикрепления и резорбцию кости. В эксперименте на обезьянах прекращение подвижности зубов приводило к восстановлению значительного объема альвеолярной кости.
Долгосрочное проспективное исследование с участием пациентов, которым проводили комбинированное пародонтологическое и ортодонтическое лечение, показало, что использование лингвального ретейнера в течение нескольких лет препятствует увеличению подвижности зубов и стабилизирует (Рис. 1) или улучшает (Рис. 2) состояние пародонта. Необходимо подчеркнуть, что лингвальный ретейнер на верхней челюсти следует устанавливать вне зоны контакта с нижними резцами во избежание его поломки. Интересное использование обычной гибкой спиральной проволоки описал Септу. Он рекомендует использовать австралийскую дугу диаметром 0,018 дюймов с петлями между всеми зубами. Такие петли делают межзубные поверхности зубов доступными для чистки щеткой или зубной нитью, а также, при необходимости, могут быть использованы для изготовления реставраций. Благодаря петлям увеличивается длина самой дуги, что обеспечивает ей большую гибкость, а зубам - физиологическую подвижность (Рис. 11). Такие ретейнеры особенно эффективны в случаях выраженной потери пародонта в области межзубных промежутков, поскольку они невидимы снаружи (Рис. Ik и 11).

Выводы

В случае использования фиксированного лингвального ретейнера после завершения ортодонтического лечения соотношение коронки и корня 1:1 для однокоренных зубов не является обязательным. Фиксированная дуга служит одновременно и ортодонтическим ретейнером, и пародонтологической гигиенической шиной, и не препятствует физиологической подвижности зубов. Соотношение коронки и корня для верхних и нижних резцов на рисунках 1 и 2 является неблагоприятным (для верхнего левого центрального резца оно составляет приблизительно 4:1). Несмотря на это, данные зубы удалось сохранять на протяжении 17-ти лет без дальнейшего прогрессирования резорбции кости и рецессии десен, чего не удалось бы добиться без использования лингвального ретейнера. Фиксированный лингвальный ретейнер позволяет сохранить зубы с неблагоприятным соотношением коронки и корня.
Обновлено 11.03.2009 13:03