Вы находитесь здесь: Статьи о стоматологии пародонтология Влияние заболеваний пародонта на выживаемость и долгосрочный прогноз имплантатов, установленных в лунки сразу после удаления зубов

Наши клиники

Впервые обращаетесь в наши клиники?
Телефоны:

(499) 737-15-00 в Коньково

(495) 374-73-33 на Мичуринском

 Семейная стоматологическая клиника доктора Осиповой

Влияние заболеваний пародонта на выживаемость и долгосрочный прогноз имплантатов, установленных в лунки сразу после удаления зубов
18.03.2009 15:45
СИРИЛ ЭВИАН, РОБЕРТ ЭМЛИНГ, ЭДВИН РОЗЕНБЕРГ, ДЖОНАТАН УАСДОРП, УЭНДИ ХАЛПЕРН, ШАЛИН ШАХ, МАРЕЛА ГАРСИА
Профессор стоматологического факультета университета Пенсильвании (Филадельфия, Пенсильвания, США); частная практика в области пародонтологии, патологии ВНЧС и косметической стоматологии (Кинг-оф-Пруссия, Пенсильвания, США)
Профессор стоматологического факультета университета Пенсильвании (Филадельфия, Пенсильвания, США)
Студент первого курса стоматологического факультета университета Пенсильвании (Филадельфия, Пенсильвания, США)
Сотрудник отдела имплантологии стоматологического факультета университета Пенсильвании (Филадельфия, Пенсильвания, США)
Лектор по пародонтологии стоматологического факультета университета Пенсильвании (Филадельфия, Пенсильвания, США)


Цель исследования заключалась в анализе суммарной выживаемости имплантатов, установленных частнопрактикующим стоматологом, и в изучении влияния заболеваний пародонта на выживаемость имплантатов, установленных в лунки только что удаленных зубов.
Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ эффективности имплантатов, установленных 149 пациентам. Каждому пациенту установили по одному имплантату. Всех пациентов разделили на две группы в зависимости от наличия или отсутствия заболеваний пародонта. Имплантаты устанавливали или сразу после удаления зуба (немедленно), или после периода заживления (отсроченно). Не интегрировавшиеся имплантаты удаляли с занесением соответствующей информации в карту пациента. Влияние заболеваний пародонта и способа установки имплантатов (немедленная или отсроченная установка) на выживаемость имплантатов оценивали, используя регрессионную модель пропорционального риска Кокса и логранк тест. Результаты: из 149 установленных имплантатов 22 не интегрировались. Период наблюдения за 127 интегрированными им-плантатами (которые не дезинтегрировались по окончании периода наблюдения) составил в среднем 943 дня. Стандартное отклонение (СО) 932 дня, от 35 до 4030 дней. Период наблюдения за дезинтегрированными имплантатами составил в среднем 722 дня (СО 932 дня, от 18 до 3548 дней). При наличии заболеваний пародонта выживаемость имплантатов была меньше, в то же время способ установки имплантатов не оказывал заметного влияния на этот параметр. Количество имплантатов, установленных в лунки сразу или через некоторое время после удаления зубов, было приблизительно равным. У 77 пациентов с заболеваниями пародонта способ установки имплантатов (немедленный или отсроченный) оказывал незначительное влияние на успех имплантации. В группе пациентов с заболеваниями пародонта успех немедленной имплантации составил 78,18% (43 имплантата из 55 установленных), а успех отсроченной - 81,18% (18 из 22). Регрессионная модель пропорционального риска Кокса и лог-ранк тест показали, что заболевания пародонта негативно сказываются на выживаемости имплантатов (Р0,5). Нижняя граница доверительного интервала для среднего срока выживаемости имплантата составила 3548 и 1799 дней (Р=0,05) для здоровых пациентов и пациентов с заболеваниями пародонта соответственно.
Обсуждение и выводы: наличие пародонтита или указание на него в анамнезе ухудшает выживаемость имплантатов. Способ установки имплантатов (немедленный или отсроченный) не влияет на выживаемость имплантатов.

В начальном периоде развития стоматологической имплантологии исследователи фокусировали свое внимание на феномене остеоинтеграции, а также на методиках ее достижения и сохранения. В то время считали, что после удаления безнадежного зуба необходимо ждать от 9 до 12 месяцев, пока в лунке удаленного зуба образуется и созреет кость. Пациенты с выраженным пародонтитом должны были пройти перед имплантацией соответствующий курс лечения.
При пародонтите происходят значительные патологические изменения, отрицательно сказывающиеся на состоянии пародонта. У большинства пациентов пародонтит проявляется классическими признаками воспаления и потерей прикрепления соединительной ткани к зубам. Также могут наблюдаться деструкция пародонтальной связки, нарушение ее прикрепления к цементу зуба, апикальная миграция эпителиального прикрепления и резорбция альвеолярной кости. Известно, что для возникновения и прогрессирования пародонтита необходимо наличие микроорганизмов, способных вызвать заболевание. Согласно некоторым исследованиям, выживаемость имплантатов, установленных пациентам с заболеваниями пародонта в анамнезе, сопоставима с таковой у пациентов, никогда не имевших пародонтита.
Периимплантит (в том числе его ретроградная форма) - это заболевание, характеризующееся инфекционным поражением тканей, окружающих и поддерживающих имплантат. Антеградная форма заболевания начинается с поражения мягких тканей десневой бороздки, окружающих шейку имплантата, а ретроградная форма - с поражения тканей вокруг его верхушки. Главным этиологическим фактором развития обоих заболеваний являются бактерии. Воспаление может быть связано со скоплением налета на частях ортопедической конструкции в области имплантата или с распространением инфекции прилегающих зубов. В развитии ретроградной формы пародонтита может иметь значение перегрев кости во время препарирования ложа имплантатов, полость у верхушки имплантата, образующаяся при установке более короткого, чем ложе имплантата, или микропереломы кости вокруг имплантата, вызванные преждевременной нагрузкой или избыточной боковой нагрузкой.
По мере прогрессирования заболевания инфекция может распространяться вдоль поверхности имплантата, вызывая резорбцию кости вокруг него. При отсутствии лечения периимплантит приводит к дезинтеграции имплантата. Исследования свидетельствуют, что состав бактериальной флоры при пародонтите и периимплантите практически одинаков, однако ткани вокруг имплантата разрушаются быстрее, чем вокруг зуба. Существует предположение о большей вероятности периимплантита вокруг имплантатов с гидроксиапатитовым (ГА) покрытием. Однако оно не было подтверждено ни в одном контролируемом проспективном клиническом исследовании. Трехлетнее многоцентровое исследование 2900 имплантатов с ГА покрытием и без него не выявило статистически достоверных различий в частоте развития инфекционных осложнений в зависимости от вида поверхности имплантата. Период наблюдения в вышеупомянутом исследовании не позволил его авторам сделать бесспорные выводы о клинических свойствах имплантатов с ГА покрытием. В других исследованиях было продемонстрировано, что при развитии периимплантита возможно проведение детоксикации поверхности имплантатов с ГА покрытием и пескоструйной титановой поверхностью. В настоящее время для пациентов с пародонтитом не известно, в самом ли деле имплантаты с неровной поверхностью более уязвимы для инфекции, чем имплантаты с фрезерованной титановой поверхностью.
Период между удалением зуба и установкой имплантата в лунку может варьировать в зависимости от клинических особенностей каждого пациента.
Под немедленной имплантацией понимают установку имплантата в лунку сразу после удаления зуба.
Отсроченная имплантация подразумевает наличие периода заживления лунки удаленного зуба. Результаты установки имплантатов в лунки удаленных зубов сопоставимы с результатами установки имплантатов в зрелую кость. В нескольких исследованиях сообщается об успешной установке имплантатов в лунки удаленных зубов у пациентов с заболеваниями пародонта в анамнезе, однако о долгосрочных результатах имплантации у таких пациентов известно мало. Цель настоящего исследования заключалась в анализе суммарной выживаемости имплантатов, установленных частнопрактикующим стоматологом, а также в изучении влияния заболеваний пародонта на выживаемость и долгосрочный прогноз имплантатов, установленных в лунки удаленных зубов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В настоящем исследовании был проведен ретроспективный анализ клинических данных пациентов, проходивших лечение у частнопрактикующего пародонтолога. В исследование включали пациентов, у которых срок наблюдения после раскрытия имплантатов или протезирования на них составлял не менее одного года. Исследователи (включая лечащего врача) заполняли специальные формы на основании данных истории болезни пациентов. Эти данные затем вносили в компьютерную базу данных (Microsoft Access). Всего 149 пациентам, включенным в исследование, установили 149 имплантатов (Paragon, Zimrner Dental). Каждому пациенту устанавливали только один имплантат. Пациентов, которым установили более одного имплантата, исключали из исследования. Диагноз пародонтита устанавливали при одновременном наличии двух симптомов: глубины пародонтального кармана при зондировании 5 мм и более, а также признаков резорбции KOCTPI на рентгенограмме в соответствующей области. В группу здоровых пациентов отнесли тех, у кого при осмотре и в анамнезе не выявили признаков пародонтита. В группу пациентов с пародонтитом отнесли тех, у кого на момент осмотра присутствовали признаки пародонтита в области, как минимум, одного зуба или утрата зуба (зубов) была связана с наличием пародонтита.
Перед операцией собирали и документировали всю необходимую информацию, включая медицинский анамнез. При выявлении противопоказаний к установке имплантатов, например, эндокринных заболеваний в стадии декомпенсации, пациентам отказывали в имплантологическом лечении. Пациентам с сахарным диабетом имплантацию проводили только при наличии соответствующего письменного заключения лечащего врача. Однако таких пациентов также включали в исследование. В области предполагаемой установки имплантата перед операцией проводили эндодонтическое лечение зубов с признаками повреждения верхушки. Пародонтологическое лечение проводили до операции или одновременно с ней. Во всех случаях перед операцией пациенты подписывали форму информированного согласия.
Все имплантаты установили по двухэтапной методике. Большинство имплантатов были винтовыми, незначительное число - комбинированными (вколачиваемые с резьбой). Длина и диаметр имплантатов варьировали от 10 до 18 мм и от 3,3 до 6,0 мм соответственно. Большинство имплантатов имело ГА покрытие. Швы снимали через неделю после вмешательства. Имплантаты устанавливали сразу после удаления зуба (немедленная установка) или после периода заживления (отсроченная установка). Отсроченную установку проводили при обнаружении в лунке удаленного зуба признаков острого инфекционного процесса. В этом случае после удаления зуба лунку ушивали наглухо или оставляли открытой, дожидаясь заживления вторичным натяжением. Раскрытие имплантатов и установку формирователей десны проводили через 4-6 месяцев после установки имплантатов. Формирователи десны удаляли после заживления мягких тканей на приеме у ортопеда.
Пациенты регулярно посещали стоматолога для проведения наблюдения. Во время каждого контрольного визита стоматолог оценивал и документировал состояние имплантата и окружающих его тканей. При наличии осложнений назначали лечение, при дезинтеграции имплантата его удаляли.

Имплантация считалась успешной при выполнении следующих условий:

- Успешное функционирование реставрации на имплантате;
- Отсутствие щели между имплантатом и костью на рентгеновском снимке;
- Отсутствие хронических болей у пациента;
- Отсутствие подвижности имплантата;
- Отсутствие прогрессирующей резорбции кости. При значительной резорбции кости, признаках
инфекции вокруг имплантата, болях или стойком дискомфорте имплантат удаляли. Независимо от причины удаления имплантата каждый такой случай считали неудачей.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Влияние заболеваний пародонта на выживаемость имплантатов, установленных в лунку сразу
после удаления зубов, оценивали с помощью регрессионной модели пропорционального риска Кокса и логранк теста.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 149 установленных имплантатов 22 дезинтегрировались. Период наблюдения 127 интегрированных имплантатов (имплантатов, которые не дезинтегрировались по окончании периода наблюдения) составил в среднем 943 дня (СО 932 дня, от 35 до 4030 дней). Период наблюдения за дезинтегрировавшимися имплантатами составил в среднем 722 дня (СО 932 дня, от 18 до 3548 дней).
При наличии пародонтита выживаемость имплантатов была меньше. В то же время результаты немедленной и отсроченной имплантации были примерно одинаковыми, в том числе в группе пациентов с заболеваниями пародонта, где успех при немедленной имплантации составил 78,18% (43 имплантата из 55 установленных), а при отсроченной -81,18% (18 из 22). Необходимо отметить, что анализ полученных результатов следует проводить с использованием адекватных статистических методов, которые бы позволили сделать правильные выводы.
Влияние пародонтологического статуса и времени установки оценивали с помощью регрессионной модели пропорционального риска Кокса.

ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на то, что настоящее исследование было проведено на пациентах пародонтологической клиники, среди них были те, кто страдает или страдал заболеваниями пародонта, и те, кто нуждался лишь в имплантации. В настоящем исследовании учитывали только способ установки имплантатов и наличие или отсутствие пародонтита. Все пациенты страдали частичной адентией, что увеличивало вероятность перехода инфекции с прилежащих зубов на имплантат.
В ряде исследований выживаемости имплантатов при наличии или отсутствии заболеваний пародонта были получены сопоставимые результаты. В одном из исследований оценивали выживаемость имплантатов, установленных только в переднем отделе альвеолярного гребня. Еще одна работа представляет собой описание серии клинических случаев и факторов, влияющих на результаты немедленной имплантации. Результаты настоящего исследования говорят о том, что прогноз имплантатов в значительной степени зависит от наличия или отсутствия пародонтита и мало зависит от способа установки (немедленная или отсроченная).
Необходимо отметить, что в клинике авторов исследования проводился только хирургический этап имплантации, после чего пациентов направляли к их лечащим стоматологам для протезирования. Поэтому некоторые пациенты не приходили на регулярные осмотры, а обращались только при наличии каких-либо проблем. Можно предположить, что в результате этого были упущены данные, которые могли повлиять на результаты исследования. Впрочем, выживаемость имплантатов 91,67% в группе здоровых пациентов близка к результатам других опубликованных исследований.
Существует предположение о большей вероятности развития инфекционного поражения в области имплантатов с ГА покрытием. Однако краткосрочные исследования свидетельствуют об отсутствии различий в частоте развития периимплантита в зависимости от вида поверхности имплантата (ГА покрытие или фрезерованная титановая поверхность). До настоящего времени ни одно контролируемое долгосрочное клиническое исследование не подтвердило большую вероятность развития инфекционных осложнений в области имплантатов с ГА покрытием. В настоящее время отсутствуют доказательства большего риска инфекционного поражения имплантатов с неровной поверхностью у пациентов с заболеваниями пародонта (активными или в анамнезе). В данном исследовании значительная часть имплантатов имела ГА покрытие, что, возможно, повлияло на результаты, особенно в группе пациентов с заболеваниями пародонта. Незначительное количество имплантатов имело фрезерованную титановую поверхность, протравленную или отпескоструенную. Вид поверхности не учитывался в настоящем исследовании, однако будет учтен в последующих работах.
Заболевания пульпы удаляемых зубов могут оказывать влияние на долгосрочный прогноз имплантатов, установленных в лунку сразу после удаления зуба. При заболеваниях пульпы прилежащих к имплантатам зубов, последние могут стать причиной развития ретроградного периимплантита. Леченые и не леченые зубы с заболеваниями пульпы могут влиять на прогноз имплантатов, установленных сразу после удаления зубов.
Многим пациентам, участвующим в настоящем исследовании, одновременно с установкой имплантата проводили пародонтологическое хирургическое вмешательство. Влияние таких вмешательств на контаминацию поверхности имплантата во время операции не изучено и является объектом изучения последующих исследований. Заживление первичным натяжением лоскутов над имплантатами при немедленной имплантации является еще одним фактором, который мог повлиять на результаты исследования. При отсутствии возможности плотно сопоставить края раны над установленным имплантатом поверх имплантата фиксировали свободный десневой трансплантат. Несмотря на это, содержимое лунки могло контактировать с содержимым полости рта во время заживления. Умение работать с мягкими тканями и вероятность контаминации могли повлиять на результат исследования.
Опираясь на полученные результаты, авторы исследования предполагают, что заболевания пародонта в анамнезе не снижают эффективности установки имплантатов в лунки удаленных зубов.

Выводы

В настоящем исследовании заболевания пародонта негативно сказались на выживаемости имплантатов. Немедленная установка имплантатов в лунки удаленных зубов пациентам с пародонтитом (активным или в анамнезе) отрицательно влияла на результат. Имеющееся или перенесенное в прошлом заболевание пародонта увеличивает риск дезинтеграции имплантата.