Вы находитесь здесь: Статьи о стоматологии терапия Минимально инвазивная терапия современная концепция лечения

Наши клиники

Впервые обращаетесь в наши клиники?
Телефоны:

(499) 737-15-00 в Коньково

(495) 374-73-33 на Мичуринском

 Семейная стоматологическая клиника доктора Осиповой

Минимально инвазивная терапия современная концепция лечения
20.03.2009 14:36
Тищенко В.А. врач-стоматолог, зав. отд. общей стоматологии 000 «МЦ Аполлония», г.Краснодар

Минимальная интервенция - это концепция современного этиопато-генетического подхода к решению проблемы кариозных поражений твёрдых тканей зубов.

Основные принципы минимальной интервенции:

•    Ранняя диагностика факторов риска, приводящих к возникновению кариеса,
•    Устранение   или   сведение   к минимуму факторов риска и, как следствие, предотвращение кариеса,
•    Если лечение неизбежно, то показано применение малоинва-зивных методик препарирования, с сохранением максимального количества твердых тканей. С целью дальнейшего восстановления дефектов рекомендовано применение биоактивных реставрационных материалов, укрепляющих деминерализованные ткани зуба и защищающие зуб в дальнейшем.

Различные методики и концепции лечения кариеса твёрдых тканей зубов, в частности иссечения поражённых тканей, можно отнести к нескольким видам:

1.   Превентивное расширение дефекта до иммунных зон по G.V. Black.
2.   Принцип биологической целесообразности Лукомского.
3.   ART-метод.
4.   Принципы Минимальной Интервенции, минимально-инвазивной терапии с применением биоактивных   стеклоиономерных цементов при необходимости в сочетании с гелиокомпозитами.

Принципы Black

Принципы G.V. Black, сформулированные более 100 лет назад, предусматривают «хирургическое» иссечение поражённых кариесом дентина и эмали, иссечение ослабленных нависающих эмалевых краёв с профилактическим расширением до так называемых иммунных зон бугров.
Такое расширение объёма препарирования предполагало защиту от рецидива кариеса. Данная методология давно потеряла актуальность. Она не учитывает бактериальную природу кариеса, «иммунные зоны бугров» сами по себе, без надёжной герметизации дефекта не создают защиты от вторичного кариеса.
Следуя уже устаревшим принципам G.V. Black, стоматолог вынужден зачастую не иссекать первичное кариозное поражение, а удалять несостоятельную реставрацию, проводить некрэктомию не столько рецидива кариеса, сколько ранее оставленного без защиты поражённого дентина. Принципы G.V. Black, на данном этапе развития стоматологии теряют актуальность. Данный подход к лечению кариеса следует рассматривать лишь как исторический факт.

Принцип Лукомского

Принцип биологической целесообразности Лукомского - одна из первых попыток подойти к проблеме лечения уже возникшего кариозного дефекта с терапевтической точки зрения.
Задача метода - иссечь необратимо поражённый дентин, сохранив пигментированный и способный к восстановлению.
Проблемой метода оставалось отсутствие чётких критериев оценки качества дентина, способного к самовосстановлению. В историческом аспекте данный подход следует считать прототипом концепции Минимальной Интервенции.

ART-метод

Атравматическая реставрационная техника - предполагает иссечение размягченного дентина ручным методом (экскаватором), и/или твердосплавным бором на малых оборотах. Далее проводится пломбирование кариозного дефекта стеклоиономерным цементом.
Показания к данному методу:
•    Лечение кариеса у пожилых пациентов,
•    Кариес у детей при невозможности  проведения  полноценной некрэктомии, особенно при остром течении кариеса,
•    Стоматофобия,
•    Лечение кариеса у беременных (стабилизация кариеса),
•    Лечение кариеса в военно-полевых условиях,
•    Социально     неблагополучные слои населения.

Принцип минимально инвазивной терапии

новый подход к лечению кариозных пораженийФото 1 -3. Нависающие края эмали зубов после щадящей некрэктомии кариозного распада без трещин и зон деминерализации сохранены полностью от Э-Д границы
Минимальная Интервенция предусматривает совершенно новый подход к лечению кариозных поражений. При этом проводится иссечение только необратимо изменённого (инфицированного) дентина, максимально сохраняются здоровые нависающие края эмали. Дальнейшее восстановление дефектов   выполняется   биоактивными материалами, такими как стеклоиономерные цементы. В случае обширных дефектов, при отказе пациента от рационального протезирования, показаны реставрации «Сэндвич-методом». В большинстве случаев нависающие края эмали при проведении композитной реставрации превентивно иссекаются с целью избежать образования трещин в эмали. Угрозу растрескивания эмалевого края создаёт полимеризационный стресс за счет усадки гелиокомпозитных материалов.
Различные методики, такие как направленная полимеризация, применение выстилающих жидкотекучих гелиокомпозитов с низким модулем эластичности, к сожалению, не всегда позволяют достичь желаемого результата, т.е. снизить полимеризационный стресс-усадку гелиокомпозита и, как следствие, предотвратить отрыв реставрации. Разрыв будет идти по тонким эмалевым краям, не имеющим под собой дентинной основы. Применение «Сэндвич-техники» позволяет предотвратить микроотрывы реставрации и образование трещин эмали и максимально сохранить эмалевые края. Использование современных адгезивных систем, таких как GC Unifil Bond, G-Bond даёт высокую силу адгезии к эмали и дентину.
Основываясь на концепции Минимальной интервенции для лечения кариозных дефектов следует установить следующие критерии оценки здоровой зубной ткани, которую можно сохранить при некрэктомии.

Критерии оценки состояния эмалевого края, который можно сохранить:

•    Сохранён весь объём эмали от Э-Д границы до поверхности,
•    Во время некрэктомии кариес-маркер не определял деминерализацию эмали,
•    Твердосплавный бор не работал в пределах эмали,
•    Отсутствуют трещины эмали,
•    Окклюзионные и аппроксимальные контакты не попадают в зону будущего контакта Э-П.

Критерии оценки сохраняемого при некрэктомии дентина:

•    Полное удаление некротизированного и инфицированного дентина - определяется визуально и  тактильно  твердосплавным бором, на оборотах в пределах от 2000 до 10000. Как результат - бор начинает скользить по дентину при слабом нажиме. При выполнении данной процедуры у пациентов с острым течением кариозного процесса следует соблюдать особую осторожность!
 • Кариес-маркер не фиксируется, не окрашивает дентин, хотя дентин зачастую имеет зонально коричневато-черную окраску. Это склеротизированный пигментированный дентин, он не инфицирован!
Состояние дентина зубов после щадящей некрэктомии кариозного распадаФото 4-5. Состояние дентина зубов после щадящей некрэктомии кариозного распада

 

Цель применения кариес-маркера - чёткая маркировка некротизированного дентина, не способного к восстановлению.

Методика минимально инвазивной терапии:

1.  Раскрытие кариозной полости, создание доступа к кариозному дентину.
2.  Под контролем кариес-маркера, иссечение необратимо пораженного дентина. Проводится только твёрдо-сплавными борами, с водо-воздушным охлаждением.
3.   Оценка   состояния   эмалевого края, иссечение острых краёв эмали, эмали с трещинами, эмали, фиксирующей кариес-маркер. Проводится только алмазными борами, с водо-воздушным охлаждением.
4.  Контроль окклюзионных и апроксимальных контактов,  область эмаль-пломба не попадает в зону контактов!
5.  Реставрация дефекта стеклоиономерным цементом.  В данном случае важно соблюдение методики работы с СИЦ.
Проводится кондиционирование дентина дефекта зуба, на примере GC Cavity Conditioner - 10 секунд или GC Dentin Conditioner - 20 секунд. Затем - смывка кондиционера и подсушивание (полость слегка влажная).
Замешивание СИЦ или активация капсулы. Восполнение объёма дефекта СИЦ, моделирование рельефа реставрации. Фотоактивация СИЦ в случае применения материалов двойного отверждения. После отверждения реставрации (время начала финишной обработки и полировки необходимо определять по инструкции к данному цементу) проводится коррекция окклюзионных контактов. В конце - покрытие защитным лаком, желательно светоотверждаемым, например GC Coat LC или GC G-Coat.
6. Если объём дефекта приближается к 50% объёма коронки зуба, то показано перекрытие СИЦ гелиокомпозитом - ламинирование, больше известное под названием «Сэндвич-техника» .
«Сэндвич-техника»
Глубокий кариесФото 6. Глубокий кариес О-М 1.5 зуб
Фото 7. Глубокий кариес О-М 1.5 зуб после щадящей некрэктомии
Фото 8. Кондиционирование дефекта GC Dentin conditioner
Фото 9. Объём дентина возмещён GC Fuji 2 LC, эмалевый край и СИЦ обработаны GC G-Bond
Фото 10. Объём эмали возмещён композитом GC Gradia Direct опенками P-WT, DT

«Сэндвич-техника» - это метод восстановления дефектов твёрдых тканей зубов путём послойного заполнения дефекта пломбировочными материалами с разными физико-химическими свойствами.

Цели ее применения:
•     Снять        полимеризационную усадку композита и, как следствие послеоперационный отрыв  реставрации,   предотвратить постпломбировочную гиперэстезию и вторичный кариес,
•    Придать поверхностным слоям реставрации прочностные характеристики, а внутренним -лечебно-профилактические.
В результате СИЦ действует как постоянная профилактика вторичного кариеса. Также СИЦ снижает полимеризационную усадку гелиокомпозита.
В свою очередь гелиокомпозит упрочняет поверхность реставрации, даёт возможность справиться с окклюзионной нагрузкой. Данная техника обеспечивает прекрасные эстетические показатели.

Показания к «Сэндвич-методу»

•     Значительные дефекты твёрдых тканей зубов, приближающиеся к 50% объёма коронковой части (ИРОПЗ 0.5), где предполагаемая реставрация будет испытывать высокий окклюзионный стресс,
•    Дефекты твёрдых тканей зубов, с выходом на окклюзионную поверхность зуба, где размер предполагаемой реставрации более 1 /2 расстояния от центральной фиссуры моляра (премоляра) до вершины бугорка зуба с кариозным дефектом,
•    Пациенты, отказывающиеся от рационального, в данном случае, протезирования (вкладки -накладки).

Заключение

Концептуальный подход минимальной интервенции к проблеме кариеса не ограничивается только восстановлением дефектов. Минимальная интервенция начинается с определения причин возникновения кариеса у конкретного пациента, определения факторов риска с применением GC Saliva-Check Buffer (тесты для определения количества и качества слюны)
и Plaque Indicator Kit от GC (набор для качественной и количественной оценки зубного налета и степени его агрессивности). Предусматривается комплекс профилактических мероприятий, где ключевым аспектом является применение GC Tooth Mousse (казеин фосфопептид-аморфный кальций фосфат) для нормализации минерального баланса в полости рта и слюноотделения.
И если лечение кариозных дефектов неизбежно, минимальная интервенция предполагает сохранение максимального объёма зубной ткани и восстановление дефектов с укреплением ослабленных структур твёрдых тканей зуба и защитой их от вторичных кариозных поражений.
Это становится возможным с применением уникальной группы биоактивных материалов - стеклоио-номерных цементов.
Но этим концепция Минимальной интервенции не ограничивается. Если возникает необходимость коррекции СИЦ-реставрации, возможно ламинирование гелиокомпозитом, одномоментное или отсроченное применение «Сэндвич-метода».
Минимальная интервенция, представляет собой совершенную систему подхода к проблеме кариеса и оставляет возможным дополнение и постоянное совершенствование методик.