Вы находитесь здесь: Статьи о стоматологии терапия Современный подход к лечению пациентов с активным течением кариозного процесса

Наши клиники

Впервые обращаетесь в наши клиники?
Телефоны:

(499) 737-15-00 в Коньково

(495) 374-73-33 на Мичуринском

 Семейная стоматологическая клиника доктора Осиповой

Современный подход к лечению пациентов с активным течением кариозного процесса
20.03.2009 14:52
Петрова Т.Г. - к.м.н., доцент, зав. кафедрой терапевтической стоматологии НГМУ
Наймушина Н.В. - к.м.н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии НГМУ
Ванюнина В.В. - к.м.н., доцент кафедры терапевтической стоматологии НГМУ Новосибирский государственный медицинский университет

Несмотря на большой выбор современных пломбировочных материалов и реставрационных технологий, применяемых для устранения дефектов твердых тканей зубов, лечение множественного активного кариозного процесса остается актуальной проблемой.
В настоящее время лечение кариеса чаще всего сводится исключительно к хирургическому подходу и замещению дефекта твердых тканей композитным пломбировочным материалом, что приводит к многократно повторяющейся заместительной терапии и к еще большему увеличению объема полости и ослаблению оставшихся тканей зуба. Такая ситуация встречается у лиц с множественным быстро прогрессирующим кариесом, особенно если пациенты имеют неудовлетворительные гигиенические навыки. В связи с этим использование для восстановления утраченных твердых тканей композитных материалов данной категории пациентов является нежелательным.

Постановка проблемы

Неудачи при лечении кариеса композитами связаны с нарушением краевого прилегания реставрации, возникновением краевой щели и бактериальной инвазии, а также активацией микрофлоры, которая находилась под герметичной пломбой и была пассивна, т.к. не получала внешнего питания. Бактериальная активность, сопровождающаяся выделением токсинов, приводит к прогрессированию кариозного процесса, воспалению пульпы и ее некрозу. Для предотвращения развития этих осложнений необходимо обеспечить идеальную адгезию пломбировочного материала и твердых тканей зуба, что возможно только при наличии прочной здоровой эмали, поддерживаемой здоровым дентином по всему периметру. Исключить дальнейшее прогрессирование заболевания у пациентов с декомпенсированными формами кариеса можно лишь ценой иссечения большого количества твердых тканей, и то не во всех ситуациях (например, при глубоком быстротекущем кариесе здоровый дентин на дне полости может отсутствовать вовсе). Если же отступить от этих требований, пытаясь сохранить большее количество тканей зуба, то многократно возрастает риск возникновения рецидивного кариеса. Это является результатом того, что деминерализованная безосновная эмаль предрасположена к растрескиванию и появлению сколов, приводящих к микроподтеканиям, а надежное соединение композитов с дентином до сих пор остается проблематичным, так как они имеют полимеризационную усадку (от 1 до 5%), нарушающую целостность их соединения с дном полости. Кроме того, композиты являются безводными, абсолютно нейтральными и не обладающими биологической активностью материалами, что дополнительно увеличивает риск нарушения целостности их соединения с дентином.
Все вышеперечисленное говорит о том, что хотя композиты высокоэстетичны и могут применяться при значительных окклюзионных нагрузках, для их применения необходимо следовать жестким требованиям, соблюдение которых невозможно в подавляющем большинстве случаев у пациентов с активным течением кариозного процесса, а пренебрежение ими приводит к неудовлетворительным отдаленным результатам. Кроме того, ни один реставрационный материал или восстановительная технология сами по себе не являются защитой от бактериального заболевания. Кариес будет развиваться до тех пор, пока существуют местные негативные условия, такие как высокая концентрация патогенной флоры (при неудовлетворительных гигиенических навыках), недостаток фторидов или нарушения состава и свойств ротовой жидкости.

Решение

Один из механизмов контроля над активностью кариозного процесса и ее снижения - это установка временных реставраций, идеальным материалом для которых являются стеклоиономерные цементы.

Стеклоиономерные цементы (СИЦ) обладают химической адгезией к тканям зуба, хорошо биосовместимы с эмалью и дентином, не раздражают пульпу. К числу их положительных свойств относятся также объемное увеличение стеклоиономерной массы в процессе ее затвердевания,   что   обеспечивает плотное краевое прилегание пломбы, соответствие коэффициенту термического расширения тканей зуба, кариесстатический эффект за счет пролонгированного выделения ионов фтора. Установлено, что фтор умеренно бактериостатичен и Streptococcus mutans не могут размножаться в его присутствии.
Также фтор поляризует поверхность эмали, что препятствует стойкому прикреплению налета к поверхности зуба.
При этом защищенными от прикрепления зубной бляшки оказываются не только запломбированные зубы, но и смежные с ними, а также зубы-антагонисты.
Наряду с этими свойствами СИЦ удобны и просты в применении. После снижения активности кариозного процесса в результате устранения, насколько это возможно, бактериального загрязнения полости рта, коррекции слюноотделения, состава и буферной емкости ротовой жидкости возможна замена временных реставраций из Vitremer, путем их частичного замещения и восстановления окклюзионных соотношений композиционными материалами.

СИЦ Vitremer

Задача настоящего исследования состояла в изучении возможностей использования стеклоиономерного цемента Vitremer компании ЗМ™ ESPE™ для пломбирования полостей при лечении множественного быстротекущего кариеса. Vitremer является полимерномодифицированным стеклоиономерным цементом (или гибридным стеклоиономером с тройным механизмом полимеризации) - единственным материалом такого рода.

Во время отверждения Vitremer протекают:

  • химическая полимеризация, что устраняет необходимость послойного внесения материала, те, достигается существенная экономия времени врача, снижаются трудозатраты. Кроме того, этот механизм гарантирует отверждение даже без засвечивания лампой, что позволяет использовать Vitremer для пломбирования полостей с затрудненным доступом для фотополимеризации:
  • фотополимеризация - обеспечивает мгновенное отверждение полимерной матрицы, т.е. придает материалу улучшенные манипуляционные характеристики, такие как: высокая прочность, возможность окончательной обработки пломбы и выполнение «сэндвич-техники» в одно посещение, что связано с образованием прочного полимерного «каркаса»;
  • стеклоиономерная реакция - образование химических связей между дентином и пломбой, биологическое сродство с твёрдыми тканями зуба и их насыщение фторидами.

Эти процессы обеспечивают химическую адгезию материала к твердым тканям зуба, образование ионообменного слоя, который способен к длительному выделению фтора, а значит, снижает вероятность развития рецидивного кариеса. За счет ионообменной адгезии обеспечивается герметичность временной реставрации, деминерализованные ткани под ней надежно изолированы и подвержены реминерализации, а оставшиеся бактерии лишены источника питания.

Кроме того, к числу положительных свойств Vitremer относятся:

• объемное увеличение стеклоиономерной массы в процессе ее затвердевания, что обеспечивает плотное краевое прилегание пломбы,
•  хорошие эстетические показатели,
•  соответствие КТР таковому у тканей зуба,
•  модуль эластичности близкий к модулю эластичности дентина.
•  высокая компрессионная прочность.
•  низкий уровень рН,
•  рентгеноконтрастность,
• устойчивость во влажной среде. Наряду с этим исключительными свойствами Vitremer удобен и прост в применении.

Исследование

Для решения поставленной задачи мы наблюдали 15 пациентов. У всех обследованных выявлена высокая интенсивность кариеса зубов (индекс КПУ=14,87±0,58), наличие очаговой деминерализации (Аксамит Л.А., 1978), низкий или очень низкий уровни резистентности твердых тканей зубов (Недосе-ко В.Б.,1992), неудовлетворительная гигиена полости рта (индекс Грина-Вермильона = 2,3±0,07). Кариозные полости обрабатывали щадящим способом, ориентируясь на величину дефекта. Было пролечено 75 зубов с использованием материала Vitremer. Всем пациентам проведена профессиональная чистка зубов, обучение гигиене полости рта с последующим контролем. Эффективность лечения оценивалась через 1 год, при этом обращали внимание на жизнеспособность пульпы и качество пломбы. Оценивалось сохранение естественного цвета эмали вылеченного зуба, состояние окружающей десны. При оценке качества пломбы руководствовались тестами, адаптированными к рекомендациям FDI (критерии G.Ryge). Учитывали сохранность анатомической формы пломбы, состояние краевой адаптации, состояние тканей зуба, окружающих пломбу (рецидив кариеса), уровень цветоадаптации пломбы, наличие краевой пигментации. При обследовании через 1 год установлено, что прирост интенсивности кариеса по индексу КПУ составил 0,4+0,03, достоверно улучшилось гигиеническое состояние полости рта (ГИ=1,43±0,13, Р<0.05). Жизнеспособность пролеченных зубов сохранялась в 100% случаев. Анализ изучения качества пломб показал, что анатомическая форма сохранялась у большинства пациентов (89%). Нарушение анатомической формы наблюдалось в полостях 1 и 2 классов (пломба немного занижена, окклюзионные контуры не соответствуют буграм и плоскостям). Как правило, сохранение анатомической формы пломб сочеталось с их хорошей краевой адаптацией, что предотвращало возможность развития вторичного кариеса.
Через 1 год признаков рецидива кариеса, а также краевой пигментации вокруг пломб не наблюдалось. В 36% случаев цветовой оттенок пломбы отличался от нормального цвета зуба.
Таким образом, высокий процент сохранности пломб, предупреждение развития вторичного кариеса и осложнений со стороны пульпы позволяют рекомендовать Vitremer для пломбирования полостей при лечении множественного быстротекущего кариеса.

Клинический случай 1

Пациентка М., 18 лет. Обратилась с жалобами на наличие кариозных полостей, эстетический дефект, выпадение пломб.
кариозные полости III и V класса по БлэкуФото 1.1. 21 зуб: кариозные полости III и V класса по Блэку
Фото 1.2. Через 6 месяцев реставрация 21 из Vitremer не утратила своих эстетических и функциональных свойств

An. vitae: Инсулинозависимый сахарный диабет, декомпенсированная форма.
An. morbi: 8 месяцев назад проводилась санация полости рта с использованием гелиокомпозитов.
Объективно: Множественные кариозные полости, пломбы из гелиокомпозитов с нарушенным краевым прилеганием. КПУ=28. КПУ полостей=45. Обильный мягкий зубной налет. ГИ Грина-Вермильона=2,8 (неудовлетворительная гигиена). Хронический катаральный гингивит. 21 зуб: кариозные полости III и V класса по Блэку (фото 1.1).
Лечение: Под инфильтрационной анестезией проведено препарирование полостей, антисептическая обработка, пломбирование Vitremer, финишная обработка. На контрольном осмотре - через 6 месяцев реставрация 21 из Vitremer не утратила эстетических и функциональных свойств (фото 1.2).

Клинический случай 2


кариозные полости V класса по БлэкуПациентка К., 28 лет. Обратилась с жалобами на эстетический дефект.

Фото 2,1. Исходная ситуация
Фото 2.2. Выполнено препарирование
Фото 2.3. Завершено пломбирование Vitremer кариозных полостей
Фото 2.4. Через 6 месяцев краевое прилегание реставраций не нарушено, цвет не изменен

An. vitae: В данный момент кормит ребенка грудью (2 месяца).
Объективно: 14, 13, 33 зуб: кариозные полости V класса по Блэку, 12, 31, 32 зуб: кариозные полости III класса по Блэку (фото 2.1).
Лечение: Под инфильтрационной анестезией проведено препарирование и пломбирование Vitremer кариозных полостей 14, 13,12 зубов (фото2.2), препарирование и пломбирование Vitremer кариозных полостей 31, 32 и 33 зубов (фото2.3). Через 6 месяцев краевое прилегание реставраций не нарушено, цвет не изменен (фото 2.4).

Заключение

Использование Vitremer у пациентов с множественным активным кариозным процессом позволяет предотвратить риск возникновения рецидивного кариеса за счет реминерализующего действия на твердые ткани зубов, бактериостатического эффекта и восстановления ионного состава ротовой жидкости.