Вы находитесь здесь: Статьи о стоматологии терапия Изготовление эстетических реставраций с использованием микрогибридного композита GC Gradia Direct

Наши клиники

Впервые обращаетесь в наши клиники?
Телефоны:

(499) 737-15-00 в Коньково

(495) 374-73-33 на Мичуринском

 Семейная стоматологическая клиника доктора Осиповой

Изготовление эстетических реставраций с использованием микрогибридного композита GC Gradia Direct
27.03.2009 14:50
Современная стоматология активно развивается в направлении минимальной интервенции. В рамках данной концепции максимальное сохранение здоровых тканей зуба предпочитается их замещению. Однако перед каждым практикующим врачом возникает проблема соответствия его работ все возрастающим эстетическим требованиям. Основным достоинством прямых методов изготовления реставраций является их соответствие концепции минимальной интервенции, особенно по сравнению с технологиями изготовления и фиксации коронок и виниров, требующих обширной сошлифовки здоровых твердых тканей. Около 95% от общего числа композитных реставраций выполняются с применением всего одного оттенка, что значительно упрощает методику работы и сводит к минимуму затраты рабочего времени. Несмотря на это, исследования показали, что использование только одного оттенка большинства традиционных современных материалов не дает полного эстетического соответствия, а врачи зачастую вынуждены идти на компромисс между эстетикой и простотой в применении.
Поэтому одной из основных целей компании GC при разработке светоотверждаемого микрогибридного композита Gradia Direct было создание современного материала с предсказуемой эстетикой как для простых, так и для сложных реставраций. Благодаря уникальной цветовой адаптации к оттенкам твердых тканей реставрируемых зубов Gradia Direct устанавливает новый стандарт эстетической «невидимости» и простоты применения. С Gradia Direct у стоматолога появилась возможность выполнения действительно эстетичных реставраций с помощью всего одного оттенка. Комбинация же различных оттенков - максимально трех для передней группы зубов и двух для жевательной - удовлетворит самые высокие эстетические запросы.
Gradia Direct классифицируется как светоотверждаемый микрогибридный реставрационный композит с преполимеризованным наполнителем. Поскольку композиты для фронтальных и для боковых зубов предполагают разные требования к таким параметрам как полируемость, рентгеноконтрастность, износоустойчивость и долговечность, Gradia Direct выпускается в двух вариантах: Gradia Direct Anterior и Gradia Direct Posterior.

Показания к применению Gradia Direct Anterior

•    прямые реставрации полостей III, IV, V классов
•    прямые реставрации клиновидных дефектов
•    изготовление виниров и закрытие диастем, коррекция анатомической формы зубов Gradia Direct Posterior
•    прямые реставрации полостей I и II классов

Немного теории

Одной из основных задач реставрационной стоматологии является воспроизводство сбалансированной природной гармонии цвета зубов. Способность реставрационного материала приобретать вид окружающих тканей и сливаться с ними называется эффектом хамелеона. Чем выше этот эффект, тем менее заметна реставрация.

Чтобы обеспечить наиболее точное соответствие с твердыми тканями зуба, реставрационные композиты выпускаются в диапазоне оттенков, каждый из которых аккуратно сбалансирован в трехмерном цветовом пространстве:

•     HUE - Оттенок - собственно чистый цвет
•     CHROMA - Хроматичностъ -насыщенность цвета
•     VALUE - Освещенность - сочетание света и тени, контрастность

Своеобразная природа структуры зуба имеет и другие оптические характеристики, поэтому реставрационный материал тоже должен обладать и этими качествами:

•  светопроницаемость   -   часть структур зуба является проницаемыми для света, а другие обладают опаковостью и свет не пропускают.
•  опалесценция       -   некоторые структуры зуба, такие как эмаль, испускают бледные мерцающие цвета.
• флюоресценция - под этим терминов понимается способность зубов поглощать волны УФ-диапазона и испускать видимый, главным образом, синеватый свет.
Отражение света определяет цветовое восприятие. То, как естественный зуб отражает свет, определяет его цвет. Если внешняя поверхность идеально отполирована, то такое отражение называют зеркальным. Оно обеспечивает глянцевый блеск поверхности зуба. Процесс отражения света внутренними структурами зуба определяется сложением отражений от комплексов таких элементов, как эмалевые призмы, дентинные канальцы, межтубулярныи дентин и эмалево-дентинная граница. Однако только волны определенной длины могут быть отражены, другие же поглощаются.
Такой тип отражения называется диффузным. Диффузное отражение определяет оттенок, насыщенность цвета и освещенность и отвечает за визуальное восприятие светопроницаемости и опалесценции. Флюоресценция тканей зуба зависит от способности испускать видимый, главным образом, синий спектр света. Структура частиц определяет мимикрию естественного отражения. Причина, по которой реставрации из  Gradia Direct обладают эффектом «невидимости», заключается в разнообразии структурного состава. Количество каждого компонента, размер и конфигурация частиц сбалансированы, поэтому при их комбинировании образуется множество взаимодействующих преломляющих поверхностей с различными  отражающими характеристиками. Свет может преломляться на мелких частицах наполнителя, на более крупных частицах, на границах преполимеризованных комплексов, а также на частицах, составляющих комплекс. Помимо того, Gradia Direct, также как и естественные зубы, обладает свойствами опалесценции и флюоресценции. Поэтому Gradia Direct поглощает и рассеивает свет подобно тканям естественного зуба.
В качестве наполнителя в Gradia Direct Anterior используется кварц. Он был выбран из-за хорошего соответствия коэффициентов преломления кварца и смолы матрицы (чем ближе коэффициенты, тем выше прозрачность материала). В Gradia Direct Posterior помимо кварца используется фторалюмосиликатное стекло. Этим достигается рентгеноконтрастность. Кроме того, такой состав обеспечивает оптимальные показатели износа и самого материала, и эмали антагонистов. Матрица в Gradia Direct Anterior и Posterior состоит из смеси сомономеров уретандиметакрилата (TJDMA) и диметакрилата.
В связи с тем, что в мире до сих пор ведутся активные дискуссии на тему (возможных) побочных эффектов от использования bis-GMA, компания GC не использует мономер bis-GMA в своей продукции. Таким образом, содержание неорганического наполнителя в Gradia Direct Posterior - 77% по весу и 65% по объему. Средний размер частиц составляет 0,85 мкм.
Gradia Direct может использоваться с любыми адгезивными системами светоотверждаемых композитов, но предпочтительно применение с системами GC UniFil Bond и Fuji Bond LC. Fuji Bond LC - это стеклоиономерная адгезивная система, которая успешно применяется даже на плохо минерализованной эмали и на пораженном (размягченном) дентине. GC UniFil Bond - это совершенно новая композитная адгезивная система, которая значительно упрощает процедуру аппликации и малочувствительна к техническим условиям, что при использовании других адгезивов часто становилось причиной неудач.
Практически все современные адгезивы обеспечивают только микромеханическую адгезию к тканям зуба. При этом и эмаль, и дентин должны быть здоровыми и хорошо минерализованными. Уникальность GC UniFil Bond заключается в том, что помимо микромеханической он образует еще и химическую адгезию, подобно адгезии стеклоиономеров. GC UniFil Bond прочно связывается с эмалью и дентином, поскольку праймер содержит новый мономер, называемый 4-МЕТ (алифатический метакрилат). Праймер не только легко проникает в структуры зуба, деминерализуя их и создавая условия для микромеханической ретенции гибридного слоя, но и формирует химическое сцепление, как у стеклоиономеров. Бондинг, который затем наносится на поверхность тканей зуба, полимеризуется и химически связывается с праймером. Результатом является прочное сцепление и плотное краевое прилегание, основанное на надежной химической адгезии. Такая связь является долговечной и в гораздо меньшей степени зависит от степени минерализации тканей зуба. UniFil Bond малочувствителен как к избыточной влажности, так и к чрезмерной сухости поверхности дентина. Прочность связи не зависит от продолжительности нанесения материала, толщины пленки, пространственной ориентации дентинных канальцев. Праймер в составе GC UniFil Bond является самопротравливающим и по мере диффузии деминерализует твердые структуры зуба. Риск чрезмерного протравливания исключается. GC UniFil Bond обеспечивает прекрасное краевое прилегание и позволяет получить предсказуемый и надежный результат с эстетической и функциональной точек зрения. Еще одна новая разработка от компании GC - это GC Unifil Flow - текучий микрогибридный композит, неотъемлемая составляющая семейства GC Unifil. Многие из текучих композитов, присутствующих на современном рынке, маркируются как «многоцелевые материалы». Однако опыт показывает, что на практике врачи-стоматологи испытывают значительные трудности при работе с ними. Это связано с несоответствием вязкости используемого материала или непригодностью для указанных производителем показаний к применению.
GC Unifil Flow обладает физическими свойствами и консистенцией, адаптированной специально для изготовления прокладок под композитные реставрации, например, из Gradia Direct. Он является идеальным материалом для заполнения неглубоких полостей, поднутрений и коррекции дефектов твердых тканей зуба. Оптимизированная формула GC Unifil Flow обеспечивает простоту применения, а специально разработанные шприцы облегчают работу и гарантируют точность нанесения материала.
Однако эстетика реставраций определяется не только объективными (качество используемых материалов, строгое соблюдение технологических особенностей), но и субъективными (опыт практической работы, индивидуальные особенности цветового восприятия) факторами. Здесь важны умение адекватно оценить физические характеристики твердых тканей и интерпретировать особенности их сочетания в полости рта.

Шкала Оттенков

Для получения эффекта эстетической «невидимости» нужно правильно подобрать соответствующий оттенок. Концепция оттенков Gradia Direct включает:
•     Стандартные оттенки;
•     Специальные  внутренние оттенки;
•    Специальные внешние оттенки.
Это позволяет врачам выполнять все виды эстетических реставраций: небольшие полости можно реставрировать, используя лишь один оттенок («стандартные» ситуации), в то время как для получения особо эстетичных результатов    («специальные»    ситуации) применяется техника послойного нанесения нескольких оттенков. Расцветка   Gradia Direct изготовлена из пластика, каждый из образцов цвета имеет клиновидную форму с увеличивающейся толщиной.
Такой дизайн был выбран, чтобы дать возможность судить о влиянии толщины слоя композита на оттенок.
Стандартные оттенки. Для удобной работы по технологии использования одного оттенка были разработаны так называемые

Стандартные оттенки. Они разбиты на группы:

•    А (красновато-коричневые),
•    В (красновато-желтые),
•    С (Серые),
•    Белые и Пришеечные.
Каждый оттенок из одной и той же группы имеет одинаковый цвет и соответствует    организации    по шкале VITAPAN Classical®, т.е. насыщенность возрастает по мере увеличения номера цвета в пределах группы.
Специальные оттенки. Несмотря на то, что в 95% случаев применение одного оттенка Gradia Direct дает превосходный результат, иногда требуется изготовление реставраций по многослойной методике, в особенности при обширных реставрациях. Для этого имеется выбор из двух типов дополнительных оттенков, называемых Специальными, которые располагаются на шкале ниже или выше Стандартных Оттенков.

Клинический пример 1Клинический пример 1 (Д-р Fares Nassib)
Рис. 1.Состояние до начала лечения. Пломбы из амальгамы на 46 и 47 зубах, как несоответствующие функциональным и эстетическим требованиям, подлежат замене. 45 - кариозная полость по II классу.
Рис. 2. Готовые реставрации из Gradia Direct Posterior в области 45, 46 и 47 зубов.
Рис. 3. Тот же клинический случай - 46 зуб до лечения.
Рис. 4. Тот же клинический случай - 46 зуб после лечения. Клинические этапы изготовления реставраций из   Gradia Direct Posterior в области 45, 46, 47 зубов.
Рис. 5.  Область реставрирования.
Рис. 6.  47, 46 - удалены пломбы из амальгамы, 45 - частично раскрыта кариозная полость.
Рис. 7. Установлен коффердам, произведено препарирование.
Рис. 8. Нанесен кариес-детектор.
Рис. 9. Уточнение границ кариозного поражения с помощью кариес-детектора.
Рис. 10. Окончательное препарирование завершено.


Клинический пример 1Внутренние специальные оттенки. Как и Стандартные оттенки, Внутренние специальные оттенки базируются на шкале Vitapan Classical®. Они обладают большей опаковостъю и расположены по нижнему краю шкалы под Стандартными оттенками. Они придают естественную теплоту конечному цвету реставрации и блокируют просвечивание темного фона полости рта. Специальные оттенки имеются только в версии Anterior: AO2, АОЗ и АО4. Внешние специальные оттенки. Вследствие уникальности этих оттенков их классификация по расцветке Vita невозможна. Для подбора цвета следует воспользоваться расцветкой Gradia Direct. Внешние специальные оттенки дают стоматологу дополнительную степень свободы. Расположенные по верхнему краю шкалы над Стандартными оттенками, они позволяют передать специфические особенности и характерные возрастные изменения структуры эмали, в первую очередь изменение прозрачности и насыщенности. Это позволяет удовлетворить эстетические запросы пациентов.
С течением времени толщина эмали изменяется от толстой (у детей) до тонкой (у пожилых людей). Эти изменения сопровождаются снижением контрастности (меньше белого, больше черного).

Изготовлена реставрация в области 45 зуба

Рис. 11. Установлена металлическая матрица, деревянные клинья. Эмаль и дентин протравлены, полость тщательно промыта водой и просушена.
Рис. 12. Нанесение адгезива: нанести GC UniFil Bond праймер на поверхность дентина и эмали и оставить на 20 секунд. Слегка обдуть воздухом в течение 5 секунд. Поверхность, обработанная праймером, должна быть глянцевой (не смывать водой!). Рис. 13. Сразу нанести GC UniFil Bond бондинг на поверхность, обработанную праймером.
Рис. 14. Светоотверждение в течение 10 секунд.
Рис. 15. Внесение первой порции композита Gradia Direct Posterior (для всей реставрации используется только один оттенок Р-А2). Рис. 16. Толщина последовательно наносимых и фотополимеризуемых слоев композита не должна превышать 3 мм. Рис. 17. Изготовление реставраций из Gradia Direct Posterior в области 46 и 47 зубов завершено.
Рис. 18. Изготовлена реставрация в области 45 зуба.
Рис. 19. Внешний вид реставраций 45, 46 и 47 зубов - идеальное соответствие цветовых и анатомических характеристик.


Изготовлена реставрация в области 45 зубаЧтобы воспроизвести эти изменения на реставрации, были разработаны оттенки WT (дети), DT (взрослые), и GT (пожилые люди).
Gradia Direct выпускается как шприцах, так и в канюлях Unitips. Поскольку состав наполнителя в версиях Anterior и Posterior отличается, масса шприца и канюли Posterior больше, чем Anterior при одинаковом объеме. Весьма интересные выводы можно сделать по поводу массы и объема. Известно, что количество реставраций, которые можно создать из материала, находящегося в одном шприце, зависит только от объема, а не от массы. Как правило, в композитах используется наполнитель на основе бариевого или стронциевого стекла. Эти вещества тяжелее, чем кварц - наполнитель Gradia Direct. Объем шприца таких композитов при массе 4 г, как правило, составляет около 2 мл. То есть, при равной массе материала в шприце, Gradia Direct по объему больше на 30-35 %.

Клинический пример 2

Клинический пример 2 (д-р Fares Nassib)
Рис. 20. Внешний вид 14 и 15 зубов до начала лечения.
Рис. 21. Реставрации из Gradia Direct Posterior (оттенок Р - А1).
Рис. 22. Зуб 16 до начала лечения. Рис. 23. Реставрация в области  16 зуба из Gradia   Direct   Posterior   (оттенки   Р   -   А1 и P-NT).
Рис. 24. Травматический дефект коронки 12 зуба.
Рис. 25. Безупречное сочетание реставрации из Gradia Direct Anterior (оттенки А2, NT) с прилежащими твердыми тканями.


Gradia Direct имеет отличные рабочие характеристики: он приятно моделируется и хорошо держит форму, различные оттенки имеют одинаковую консистенцию и пластичность, легко и быстро полируется до зеркального сухого блеска, имеет высокую прочность на сжатие и низкий модуль эластичности, что предотвращает сколы и растрескивание материала при повышенной окклюзионной нагрузке, обладает повышенной износоустойчивостью и, в то же время, оптимизированной жесткостью по отношению к интактным зубам-антагонистам. А 26 оттенков материала дают свободу творческому подходу. По всем параметрам Gradia Direct был признан лучшим или одним из лучших ведущими специалистами в области эстетической стоматологии США, Японии и стран Европы, а авторитетное издание Dental Advisor в феврале 2004 дало   Gradia Direct наивысшую оценку по 5-балльной шкале.
Таким образом, компании GC удалось создать универсальный эстетический композит, удовлетворяющий высочайшим требованиям и пригодный для изготовления реставраций как для передних, так и для жевательных зубов. Мы выражаем искреннюю благодарность д-ру Gianni Zanirato (Италия) и д-ру Fares Nassib (Ливан) за предоставленные клинические примеры с использованием GC Gradia Direct для данной публикации.

Клинический пример ЗКлинический пример З. Устранение трем и диастем в области фронтальной группы зубов на верхней челюсти, коррекция анатомической формы (д-р Gianni Zanirato) Рис. 26-27. До начала лечения. Рис. 28. Сняты слепки,  изготовлен силиконовый шаблон.
Рис. 29. Установлен   коффердам,   поверхности зубов протравлены. Рис. 30. Нанесение адгезива. Рис.31. Последовательное нанесение композита   Gradia Direct Anterior (оттенок А02).
Рис. 32. Далее  использованы  оттенки A1,WT.
Рис. 33. Готовые реставрации. Рис. 34-35. Эстетическая гармонизация и цветовое соответствие.

Обновлено 27.03.2009 15:02