Вы находитесь здесь: Статьи о стоматологии терапия Адекватное лечение клиновидных дефектов зубов

Наши клиники

Впервые обращаетесь в наши клиники?
Телефоны:

(499) 737-15-00 в Коньково

(495) 374-73-33 на Мичуринском

 Семейная стоматологическая клиника доктора Осиповой

Адекватное лечение клиновидных дефектов зубов
30.03.2009 16:33
Лямзин С.С, врач-стоматолог, Москва
Клиновидный дефект - V-образное поражение эмали зуба в области шейки с наружной стороны. У молодых людей проявляется в виде кратковременных болей от холодного, кислого, сладкого или при касании зубной щеткой во время чистки. У более старших пациентов болезненность чаще всего отсутствует. Поэтому главной жалобой у них будет эстетический недостаток и требование остановить разрушение зуба.
Клиновидный дефект интересен тем, что на сегодняшний день большинство стоматологов (по крайней мере, в нашей стране) не догадывается о причине данного заболевания. При традиционном подходе они, конечно, пытаются облегчить физические и моральные страдания пациентов, пряча клиновидные дефекты за пломбами, винирами или коронками. Но проблемы с этими конструкциями возникают гораздо быстрее, чем с точно такими же, но установленными по какому-нибудь иному поводу. Так, если в один и тот же день одним и тем же доктором на один и тот же зуб из одного и того же материала (причем самого лучшего) были построены две отдельные пломбы: одна закрывала клиновидный дефект, а вторая - кариозную полость такого же приблизительно размера, то вторая имеет куда больше шансов отпраздновать свое десятилетие. Это вызывает справедливое недоумение пациента и не менее справедливый гнев стоматолога. Начинается поиск виноватых...

Долгое время эрозия и абразия считались виновниками этого явления.

Абразия - это механическое истирание зуба твердыми инородными телами, а эрозия - жидкими или газообразными. Поэтому жесткая зубная щетка в первом случае и кислые продукты (цитрусовые, газированная вода, соки) во втором объявлялись главными врагами. Обе теории интересны, не лишены аргументов и имеют многочисленных сторонников. Мы тоже согласимся, что оба процесса способствуют прогрессированию клиновидного дефекта, то есть являются отягчающими факторами. Но первопричиной они быть не могут - хотя бы потому, что клиновидные дефекты обнаружены не только у людей, но и у животных. Нельзя же заподозрить лошадей в использовании слишком жестких щеток или кошек - в злоупотреблении «Кока-Колой».
Любые твердые тела, какими бы прочными они не казались, под воздействием регулярных механических нагрузок подвергаются истиранию. Не является исключением и эмаль зуба. Хотя это самая твердая ткань человеческого организма, тем не менее, стереться в результате ежедневного использования она может полностью. В некоторых запущенных случаях от зубов могут остаться только корни. Помимо прямого истирания самих трущихся поверхностей зубов механическая нагрузка приводит к поражению эмали у шейки зуба (в подавляющем большинстве случаев - с наружной стороны) - то есть к образованию клиновидного дефекта. Дело в том, что зуб - не абсолютно жесткая структура. Выпадающую на него при жевании и глотании пищи довольно значительную нагрузку (до 100 килограмм-сил или 1000 ньютон) он пытается погасить отчасти за счет микроизгиба относительно своей вертикальной оси. Проще говоря, зуб гнется, и максимальное напряжение согласно данным компьютерного моделирования возникает именно у шейки зуба. Эмаль в этом месте имеет минимальную толщину. К тому же зуб в этой части испытывает растяжение, в то время как в остальных местах - сжатие. А прочность эмали на растяжение в 40 раз меньше прочности на сжатие. В итоге происходит растрескивание и последующее вылущивание эмали с образованием дефекта V-образной формы - точно так же, как облетает краска с металлического прута или трескается шоколадная глазурь на глазированном сырке при попытке их изогнуть. Таков механизм развития заболевания. Но это еще не причина, так как истиранию подвержены зубы у всех, а клиновидный дефект встречается не у каждого. Первоисточником же изначально является негармоничное смыкание зубных рядов - нарушение окклюзии или, по-русски говоря, неправильный прикус. Вообще-то, правильный прикус - это чрезвычайный раритет, и большинство населения земного шара благополучно проживает жизнь, не догадываясь о наличии у них такой проблемы. К ортодонту обращается ничтожная доля от 99,9% лиц, обладающих неидеальной окклюзией. Да и то - первая и почти всегда единственная цель тех, кто отважился на ортодонтическое лечение - эстетика. О том, что зубы должны не просто «ровно стоять», но и правильно функционировать, вспоминают только единицы.

Так и складывается в единое целое картина заболевания:

•  у пациента - незначительные отклонения прикуса  (или  значительные, но оставленные без лечения);
•  нагрузка при жевании пищи распределяется негармонично (одни зубы трудятся меньше, другие за них перерабатывают);
•  «зубы-работяги» истираются быстрее «собратьев-лодырей»;
•  в результате на них образуются плоские площадки притертости;
•  во время жевания вместо разрезания пищевого комка происходит его раздавливание;
•  чтобы раздавить пищу,  челюстям приходится развивать большее усилие;
•  эмаль не выдерживает нагрузки, трескается и вылетает;
•  образуется клиновидный дефект. Лечение клиновидного дефекта в свете всего вышесказанного можно разделить на традиционное и грамотное.
Клиновидный дефект на вестибулярной поверхностиРис. 1. Клиновидный дефект на вестибулярной поверхности 14 зуба
Рис. 2. Фасетка притертости на бугре зуба
Рис. 3. «Траурная кайма» под пломбой спустя 2 года после ее установки
Рис. 4. Десенситайзеры
Рис. 5. Зубные пасты для чувствительных зубов


Рассмотрим сначала традиционные способы лечения.

1. Аппликации различных препаратов (лаков, мазей, реминерализирующих растворов и т.п.). Главное достоинство данного метода - соблюдение важнейшего гиппократовского принципа: «Не навреди». Действительно, вреда данный метод лечения зубам не нанесет. А пользу в виде избавления от повышенной чувствительности принести может. Правда, после 10-15 посещений - однократного нанесения хватает лишь на несколько часов/минут. Устранить образовавшийся дефект апплицированием нельзя, но от боли на некоторый срок избавиться можно.
2.  Использование зубных паст, снижающих чувствительность. Данный способ включает в себя все достоинства предыдущего плюс обладает еще одним достоинством - дешевизной.  Один тюбик пасты стоит значительно дешевле 10-15 посещений стоматолога, а эффект дает приблизительно тот же. Так же, как и в первом случае устранить сам дефект и его дальнейшее развитие не получится. Максимум, чего удается добиться - исчезновения болезненности шеек зубов.
3.  Пломбирование различными материалами (стеклоиономерными, компомерными, жидкотекучими или универсальными композитами).
Этот метод является наиболее распространенным вариантом лечения клиновидных дефектов. Преимуществ еще больше: боль исчезает сразу, после первого же посещения, а главное - устраняется сам дефект и достигается довольно неплохой эстетический результат. Беда в том, что причина заболевания никакой самой суперсовременной, самой лучшей, самой прочной, самой дорогой пломбой не устраняется. Значит, механическая нагрузка на шейку зуба продолжит свое негативное воздействие. Б результате пломбы либо выпадают целиком, либо (чаще всего) остаются на месте, но при этом отрываются одной своей поверхностью от зуба, образуя щель, в которую забиваются остатки пищи и бактерии. Образуется темная полоска между одной поверхностью пломбы и зубом, так называемая «траурная кайма».
Оставлять все в таком виде как есть нежелательно - помимо прогрессирования клиновидного дефекта теперь можно получить в этом месте еще и кариес. Старая пломба убирается, ставится новая, и все начинается по второму кругу.
4. Установка виниров.
Под виниром здесь подразумевается керамическая облицовка, закрывающая всю переднюю и жевательную (режущий край у передних зубов) поверхности зуба. Данный метод еще лучше, чем предыдущие. Кроме превосходной эстетики иногда можно добиться устранения причины (и, следовательно, предотвратить рецидивы заболевания для некоторых зубов). Но это поставит под вопрос прочность самого винира. Максимальная нагрузка будет приходиться на него, а данная конструкция в определенной степени хрупка - может и не выдержать тех усилий, от которых утратилась собственная эмаль зуба.
Поэтому виниры при клиновидном дефекте наиболее приемлемы для богатых домохозяек и других сограждан, располагающих достаточным временем и финансами для регулярной замены выходящих из строя на новые.
5.  Изготовление искусственных коронок    (металлокерамических или цельнокерамических).
Радикальное, но весьма действенное решение проблемы - при условии, что край коронки перекрывает клиновидный дефект с запасом. Но зачастую этого запаса нет - дефект уже расположен на уровне десны, а обтачивать зуб под коронку ниже уровня прикрепления десневого края категорически противопоказано. Кроме того, защищая одни зубы, коронки могут поставить под удар остальные. Получается, что даже такие, в общем-то, надежные конструкции, как коронки не всегда решают вопрос окончательно. Клиновидный дефект может продолжать свое разрушающее развитие и на зубе, покрытом искусственной коронкой, и на соседних зубах. Все вышеперечисленные варианты лечения имеют один общий недостаток - они не нормализуют прикус, не устраняют причину заболевания. Поэтому, даже если кому-то помогла просто зубная паста или банальная пломба служит верой и правдой несколько десятков лет, то это, скорее, везение. «Повезло» - это такой емкий термин в медицине, обозначающий, что, несмотря на неадекватное лечение, изменение условий жизнедеятельности организма привело к стихийному самоизлечению.
Применительно к данному случаю разрушение, подвижность, установление большой композитной реставрации или удаление зуба-антагониста приведут к устранению этиологического фактора клиновидного дефекта. Но рассчитывать на такое сомнительное «везение» пациенту, а тем более врачу вряд ли стоит.
Один из важнейших постулатов медицины гласит: «Лечение должно быть предсказуемым», то есть давать положительный результат у максимально возможного числа пациентов. По нашему мнению, добиться такого результата доктору, считающему клиновидный дефект «заболеванием неясной этиологии» или знающему причину, но по каким-либо соображениям игнорирующему ее, не представляется возможным.
Грамотным, предсказуемым, надежным лечением клиновидного дефекта является оптимизация окклюзии.
Для этого, в первую очередь, необходим всесторонний анализ окклюзии. Это осуществляется как путем подробного осмотра челюстно-лицевой области, так и путем изучения движений моделей челюстей в артикуляторе. Далее, когда травмирующие факторы обнаружены, выбирается наиболее рациональный путь оптимизации окклюзии. Есть три направления: ортодонтическое (установка брекетов), ортопедическое (изготовление искусственных коронок на отдельные зубы, чаще всего - клыки) и избирательное сошлифовывание. И обычно приходится работать по двум из этих трех направлений. Процесс лечения небыстрый (особенно, если требуется ортодонтическая помощь), но в финале достигается превосходный результат. Когда окклюзия приведена в порядок, тогда уже можно использовать любую из пяти вышеупомянутых методик. Можно поставить красивую пломбу, или еще более прекрасный винир, совсем великолепную коронку или просто обойтись аппликацией, если дефект только начинается. В заключение стоит отметить один немаловажный факт. При анализе окклюзии врач-гнатолог может обнаружить ранние признаки других заболеваний. Ведь клиновидный дефект - это только симптом, причем далеко не самый страшный, начинающейся зубочелюстной дисфункции. Оптимизация окклюзии избавит не только от клиновидных дефектов, но и одновременно предохранит от таких явлений, как трещины и сколы своих зубов, а также ранее установленных пломб, виниров, коронок, травмы пародонта, рецессии десны, ложных пульпитов, миалгии, суставной боли. Такой приятный бонус получают в награду те пациенты, которые выбирают самый рациональный метод лечения клиновидного дефекта. Вопрос лишь в том, готовы ли к такому подходу в лечении пациенты и стоматологи?