Вы находитесь здесь: Статьи о стоматологии терапия Стоматология минимального вмешательства: препарирование полости

Наши клиники

Впервые обращаетесь в наши клиники?
Телефоны:

(499) 737-15-00 в Коньково

(495) 374-73-33 на Мичуринском

 Семейная стоматологическая клиника доктора Осиповой

Стоматология минимального вмешательства: препарирование полости
28.01.2010 12:44

Грэхем Дж.   Маунт, AM,  BDS,  DDSC,  FRACDS,  FICD,  FADI Университет Аделаиды (г.  Аделаида,  Австралия)

В последние годы значительно углубилось наше понимание процесса деминерализации, воспринимаемого как кариес, а также потенциала реминерализации тканей зуба в аспекте устранения и излечения кариеса. Хирургический подход, предложенный Блэком, на сегодняшний день устарел, и сейчас во всем мире изучается Стоматология Минимального Вмешательства. Второе издание книги д-ра Грэхема Дж. Маунта и д-ра Уайетта Р. Хьюма «Сохранение и восстановление структуры зуба» раскрывает современный взгляд на тему минимального вмешательства.

Введение

Следует признать, что в последние годы значительно усовершенствовано оборудование, необходимое для препарирования. Значительный шаг вперед также был сделан в понимании подходов к препарированию полостей. В предыдущих статьях рассматривалось образование начального кариозного поражения и подчеркивался тот факт, что существует возможность предупредить кариес или излечить его на ранних стадиях. Однако, если поражение прогрессирует, необходимо определенное хирургическое вмешательство — осторожное и избирательное. Ткани зуба, даже деминерализованные в той или иной степени, следует попытаться сохранить в как можно большем объеме и тем самым сберечь прочность остающейся части  коронки.
Обычно около 75% рабочего времени стоматолога занимает замена старых реставраций, которые или просто разрушились, или требуют замены по каким-то другим причинам. В таких случаях полость уже была ранее отпрепарирована и имеет свою форму, и после этого минимизировать дальнейшее повреждение или удаление тканей зуба очень сложно. Главной целью, помимо борьбы с самим заболеванием, должна быть поддержка, защита и сохранение остающейся части коронки зуба. Это значит, что в случае лечения первичного поражения и при заместительной стоматологии требования к препарированию полости  разные.
Когда речь идет о заместительной стоматологии,  коронка уже ослаблена и необходимо сконцентрировать внимание на предотвращении появления расколов у основания бугров. Во время удаления старой реставрации нельзя избежать дальнейшего повреждения эмали и дентина, и возможно, потребуется удалить дополнительно некоторое количество зубных тканей, чтобы создать полость той формы, которая будет оптимальной с точки зрения сохранности оставшейся части зуба.

Методы   препарирования

Во время появления классификации Блэка рентген еще не использовался широко, так что на момент обнаружения поражения оно уже было достаточно обширным. Вращающиеся инструменты только начали входить в обиход и использовались при препарировании полости вместе с ручными инструментами. Полость должна была иметь строго определенную форму — плоское дно, острые внутренние углы и расположенные определенным образом стенки. Обратные конусы и другие ретенционные элементы в полостях основывались на принципах столярного дела, а сохранению тканей зуба не придавалось первостепенной важности. Нависающую эмаль удаляли, поскольку она считалась непрочной и подверженной отколу во время конденсации амальгамы или последующих окклюзионных нагрузок, следовательно, границы полости должны были располагаться в так называемой бескариозной области. Для точного окончательного формирования полости считалось обязательным применение ручных инструментов.
Современная концепция стоматологии минимального вмешательства основана на диагностировании кариес-активного пациента с последующим выявлением поражения на очень ранней стадии. Далее принимаются профилактические меры и проводятся лечебные процедуры; хирургическое вмешательство требуется лишь в том случае, когда на поверхности зуба уже имеется полость. Принимая во внимание возможность реминерализаици, а также наличие адгезивных реставрационных материалов, необходимо сохранить как можно больше естественных тканей, тем самым минимизируя дальнейшее повреждение зуба. И это понятно, ведь ни один реставрационный материал не сравнится с эмалью и дентином по эстетике и функциональности, и чем больше тканей зуба будет удалено, тем больше ослабится оставшаяся часть. Принципы, заимствованные из столярного дела, уже не применяются, а использование ручных инструментов сведено к минимуму.
Вращающиеся инструменты сейчас достигли уровня высокой точности благодаря использованию стальных, твердосплавных боров или боров с алмазным напылением разной зернистости. В последние годы получили широкое развитие альтернативные методы удаления тканей зуба, например, лазеры и воздушно-абразивный метод, и им тоже  следует уделить внимание.

Вращающиеся  инструменты

Первые вращающиеся инструменты имели ручной привод и вращались очень медленно. Появление электромотора позволило увеличить скорость до 2000 об/мин, и до конца 1940-х годов дальнейших изменений не происходило. Усовершенствования в виде скоростных наконечников с введением воздушно-водного орошения и лубрикантов привело к стремительному скачку в 1950-х годах. Благодаря появлению турбинных наконечников в начале 1960-х скорость вращения еще больше увеличилась и достигла 400000 об/мин; похоже, что большие скорости уже не потребуются.

Сегодня выделяют три группы скоростей, каждая из которых имеет свою сферу применения.

1. Низкие  скорости  —   500-5000   об/мин

На такой скорости используются стальные боры, и применение лубрикантов необязательно. При отсутствии лубриканта лучше видимость, но препарирование быстрее и чище при использовании воздушно-водного орошения. Диаметр стальных боров варьирует от 0,5 до 3,0 мм — точное значение подбирается в зависимости от решаемой задачи. Такие скорости приемлемы при удалении кариозных тканей, формировании ретенционных элементов, например, желобков и канавок, а также для всех этапов шлифовки вплоть до полного завершения  обработки.

2.  Средние   скорости   — 30000-120000   об/мин

На этой скорости наиболее эффективны боры с алмазным напылением (зернистость от средней до мелкой), использование лубрикантов обязательно. Для улучшения видимости на очень короткие промежутки времени приемлемо использовать только воздушное охлаждение, но обработка будет происходить быстрее при применении воздушно-водного орошения. Твердосплавные боры на этой скорости могут вибрировать и стать причиной микротрещин в эмали. Стальные боры на таких скоростях вообще не обладают режущей способностью. В пределах этой группы скоростей тактильные ощущения очень информативны, и риск удалить тканей больше, чем требуется, минимален. Поэтому такие скорости могут применяться для формирования небольших полостей, а также при окончательном сглаживании и полировке поверхностей полученных полостей под все реставрации. Кроме того, такие скорости приемлемы для начального контурирования большинства реставраций вплоть до окончательной их полировки. Эта группа скоростей подходит и для окклюзионной коррекции.

3.  Сверхвысокие   скорости   — 250000-450000   об/мин

Твердосплавные боры наиболее эффективны именно на этой скорости, однако применение и алмазных боров будет довольно эффективным. При этом необходимо использование водяного орошения, которое будет служить также лубрикантом. Твердосплавные боры удаляют дентин очень ровно, если, конечно, их режущие лопасти не обломаны и бор хорошо отцентрирован. Ими можно формировать гладкие края эмали, но стоит отметить, что они режут более гладко вдоль тех краев, через которые бор входит в эмаль. На краях, через которые бор выходит из эмали, возможно образование мелких сколов. Поскольку такие боры имеют боковую рабочую поверхность, их не стоит использовать для входа в область нового поражения через здоровую эмаль. Они больше подходят для удаления старых реставраций  из металла.
Боры с алмазным напылением более универсальны, и если нужно войти в область нового поражения или удалить значительную часть эмали, предпочтителен бор крупной зернистости с напылением на торце, даже если в результате его применения края на входе и на выходе будут относительно неровными (зависит от зернистости напыления). Диаметр боров в данной скоростной группе варьирует от 0,5 до  2  мм.
Боры этой скоростной группы хорошо подходят   для    выполнения    начального    доступа    в большинство областей поражения, препарирования под экстракоронарные реставрации и удаления старых реставраций. Тактильные ощущения малоинформативны, и в условиях ограниченной видимости можно удалить больше тканей, чем необходимо. Используйте такие скорости только для удаления значительных объемов тканей зуба, а потом возвращайтесь к средней скорости для более тонкой обработки полости.

Стандартный набор боровФото 1. Стандартный набор боров с алмазным напылением, который применяется для нормального препарирования полости с минимальным вмешательством. Зернистость составляет 80 мкм, рабочая длина — 5,0 мм. Маленький конический бор — #200, конический бор — #168 и цилиндр — #156
Фото 2. Стандартный набор боров с более мелкой зернистостью 25 мкм, применяемых для финишной обработки краев эмали с целью улучшения адгезии
Фото 3. Два стандартных стальных бора в сравнении с цилиндрическим бором с алмазным напылением. Круглый бор — стандартный «Круглый #5», второй бор — «Конический фиссурный #701». Круглый бор используется для подготовки краев дентина к адгезивному соединению, а конический бор применяется для формирования ретенционных пунктов


Может показаться, что водяное орошение — всегда наилучший выбор, однако струя воды мо¬жет не достичь труднодоступных зон. То есть, для высоких скоростей предпочтительным типом орошения  и лубрикантом является  комбинированный воздушно-водный спрей; при желании его можно использовать и на более низких скоростях. Для каждого конкретного вида работ важно выбирать нужный бор, поскольку ни один из трех типов инструментов не является универсальным,  у каждого — своя  задача  (фото   1-3).

Стальные  боры

Такие боры использовались более сотни лет назад, когда вращающиеся инструменты только вошли в обиход. Они по-прежнему служат для удаления кариозных тканей, а также для формирования ретенционных элементов в дентине и предназначены для низких скоростей — до 5000 об/мин.
Каждый бор имеет, как правило, восемь лезвий, некоторые из них имеют положительный режущий угол для того, чтобы облегчить обработку дентина или удаление кариозных тканей. Однако вследствие этого они относительно хрупкие и подвержены откалыванию вдоль ведущей кромки, так что не стоит ожидать, что они долго прослужат в обычных условиях.
Маленький круглый бор из мягкой стали, вращающийся со скоростью около 2000 об/мин, предпочтителен для удаления инфицированного дентина по краю новой полости с целью обнажения здорового дентина, что необходимо для оптимальной адгезии и запечатывания полости. Нужно отметить, что при обработке инфицированного дентина бором или ручным инструментом, как правило, нет болевой реакции, так что часто во время предварительной очистки полости нет необходимости в местной анестезии, а появление боли может служить контролем при расширении  полости.
Стальные боры также могут применяться для формирования ретенционных элементов на поверхности зуба, а большинство окончательных полировочных процедур проводятся на низких скоростях для  минимизации тепловыделения.

Твердосплавные   боры

После появления высокоскоростных наконечников возникла необходимость в более прочных стальных борах, которые выдерживали бы большие нагрузки и служили бы дольше. Твердосплавные боры нужно использовать исключительно в наконечниках с фрикционным зажимом, поскольку центровка здесь чрезвычайно важна и, кроме того, такие боры эффективно работают только на значительно более высоких скоростях. Фактически, они достигают эффективной режущей способности на скорости от 100000 об/мин, а наиболее действенны на скорости от 300000 об/мин. За последние годы эти боры были усовершенствованы; наиболее важные изменения — увеличение количества лезвий и изменение их режущего угла. Обычный бор имеет шесть лезвий и отрицательный   режущий   угол   для   лучшей поддержки режущей кромки. С той же целью многие такие боры имеют радиальный зазор. Они хорошо обрабатывают металл и дентин, но могут быть причиной образования микротрешин на эмали, ослабляя таким образом границу соединения реставрации с эмалью. Вероятно, только новый бор будет действительно хорошо центрирован, поскольку потеря лезвия (или даже его части) приведет к изменению баланса, так что лишь каждое третье или четвертое лезвие будет контактировать с зубом и удалять ткани. Это значит, что продолжительность службы таких боров, в целом, мала. Однако твердосплавный бор с двенадцатью лезвиями и более может быть очень эффективным при  полировке.

Боры   с   алмазным   напылением

Боры с алмазным напылением скорее сошлифовывают ткани зуба, чем режут или скалывают их, поэтому они эффективны в большем диапазоне скоростей и менее склонны к повреждению или скалыванию; вероятность откола части зуба также ниже. Они лучше всего подходят для обработки твердых материалов, например, эмали или керамики, хотя боры с очень мелким напылением прекрасно подходят для финишной обработки   эмали   и  дентина.   Первые   боры   с   алмазным напылением были крупнозернистыми, и обработка ими считалась достаточно грубой (индекс шероховатости Rt достигал значения 50 мкм). В последнее время методы нанесения частиц алмаза значительно усовершенствованы, так что напыление на боре сохраняется дольше и выбор размеров частиц шире. Большой размер частиц позволяет удалять эмаль и дентин быстрее, но поверхность после такой обработки грубая. Мелкие частицы оставляют небольшие царапины, и появляется возможность отшлифовать поверхность эмали или дентина вплоть до значения 4 мкм индекса шероховатости Rt. Существует широкий спектр зернистостей, которые можно выбирать в зависимости  от конкретной задачи  (фото  4-7).

Стандартный цилиндрический бор с алмазным напылением Фото 4. Фотография СЭМ поверхности края эмали после формирования полости бором с напылением 80 мкм. Обратите внимание на шероховатость поверхности и сравните ее с поверхностью на фото 6. Такая шероховатость может помешать адгезии, поскольку существует вероятность, что между стенкой полости и реставрационным материалом окажутся пузырьки воздуха
Фото 5. Стандартный цилиндрический бор с алмазным напылением 80 мкм используется на сверхвысокой скорости с воздушно-водным орошением для удаления старой реставрации и обработки краев полости


Поскольку гладкость поверхности способствует адгезии, обязательно нужно осуществлять финишную обработку всех краев полости бором с мелкозернистым напылением 25 мкм (или меньше) на скорости приблизительно 40000  об/мин.

после обработки бором с алмазным напылениемФото 6. Фотография СЭМ края подобной полости после обработки бором с алмазным напылением 25 мкм. Сравните эту поверхность с поверхностью на фото 4 и обратите внимание на относительную гладкость и большие возможности достижения адгезии при отсутствии воздушных включений
Фото 7. Та же полость, что и на фото 5, финишно обрабатывается бором с напылением 25 мкм на средней скорости с воздушно-водным орошением. Край эмали будет в конце немного скошенным для обеспечения микромеханической ретенции с композитом


По-видимому, наибольшая проблема при использовании вращающихся инструментов — риск удалить больше зубных тканей, чем требуется. Чем выше скорость вращения, тем меньше информативность тактильных ощущений и тем больше эмали можно удалить случайно. Особенно опасно   использовать   турбинный   наконечник   на сверхвысокой скорости для обработки поверхности полости — именно из-за скорости. Очевидно, что чем больше будет полость, тем слабее оставшаяся часть зуба, и одной из важнейших задач стоматологии минимального вмешательства достичь не удастся.
Рекомендуется использовать сверхвысокие скорости только для удаления старых реставраций и значительных объемов тканей зуба на начальных стадиях препарирования полостей Размера 3 или больше.
Очень широко используются средние скорости, поскольку здесь тактильные ощущения информативны и в то же время ткани зуба удаляются быстро. На скорости в 100000 об/мин можно легко войти в небольшую полость с минимальной вибрацией или дискомфортом, а контроль глубины и протяженности полости будет максимальным. Используя бор с мелкозернистым алмазным напылением на скорости 30000-60000 об/мин, можно с большой точностью сформировать маленький скос  на краю  эмали.

Лазерная  обработка твердых  тканей

Лазер представляет собой усиление света посредством  вынужденного  излучения.
По своей сути, стоматологический лазер — это медицинский прибор, который генерирует точный луч концентрированной световой энергии. Лазеры отличаются степенью поглощения испускаемой ими волны света определенной длины в твердых, мягких тканях или других стоматологических материалах. Волны определенной длины взаимодействуют с окрашенными в красный цвет структурами, благодаря чему они особенно эффективны при использовании в полости рта для воздействия на мягкие ткани, в то время как волны другой длины эффективны для твердых тканей.
При использовании лазера можно уменьшить дискомфорт пациента, а также снизить (хотя и не исключить полностью) необходимость местной анестезии. Некоторые процедуры можно осуществить быстрее, чем обычно, но часто за счет уменьшения точности и аккуратности, особенно если речь идет о препарировании полости в твердых тканях зуба или труднодоступных зонах.
Длина волны лазера определяет многие его свойства и возможности, поскольку волны разной длины поглощаются тканями в разной степени. Некоторые волны позволяют достичь большей точности и аккуратности и в то же время минимизировать потенциальный риск повреждения окружающих тканей.
Существуют лазеры с разной длиной испускаемых волн, начиная от аргонового лазера с длиной волны от 488 нм до 514 нм и заканчивая углекислотным лазером с длиной волны  примерно   10600  нм.
Удачным выбором для подготовки полости может  быть  лазер   Er:YAG   (эрбий,   иттрий,   алюминий, гранат) с длиной волны 2940 нм. Такие волны хорошо поглощаются водой, поэтому он эффективен для избирательного удаления кариозных тканей, а в некоторых ситуациях — для формирования полости. Сам лазерный луч генерируется внутри устройства, затем он направляется при помощи комбинации зеркал с золотым напылением вдоль наконечника, чтобы выйти наружу через водяную форсунку. Обработка происходит благодаря энергии, которая высвобождается в воде, а контроль локализации осуществляется по красному лучу. И мощность, и частота пульсации лазера изменяемы, а тип удаляемой ткани можно определить по звуку пульсации. Процесс удаления тканей можно легко отслеживать, особенно под увеличением, а дно и стенки полости получаются шероховатыми в той степени, которая позволяет осуществить адгезивную подготовку без дополнительного  протравливания.
Так что на сегодня, похоже, лазер наиболее приемлем для небольших поражений Областей 1 и 3 с простым доступом, и во многих случаях местная анестезия не требуется. Препарирование более обширных полостей может быть длительным, трудоемким, а для пациента малорезультативным.
Необходимо отметить, что хотя лазер Er:YAG предназначен для обработки твердых тканей, он также может повредить мягкие ткани, следовательно, периодически нужно заботиться о защите губ, языка и прилегающих тканей. Поскольку это лазер, ткань не будет кровоточить, так что если стоматолог отвлечется, повреждение может остаться  незамеченным.

Воздушно-абразивный  способ

Воздушно-абразивный способ, известный также как «микроабразивный», представляет собой поток песчинок, которые являются частицами оксида алюминия, вылетающими под высоким давлением из тонкого отверстия наконечника. Поток достигает поверхности зуба и стирает ее. Как правило, чем тверже ткань, тем быстрее она удаляется, но эффективность обработки зависит также от зернистости абразивного порошка. На сегодняшний день существует много аппаратов для такой обработки, но некоторые из них очень дорогие и требуют предварительного обучения. Данный метод может использоваться для щадящего раскрытия фиссур, изначальной обработки полости в стиле минимального вмешательства, удаления старых композитных реставраций. Однако необходимо быть очень осторожным из-за отсутствия тактильных ощущений, что может привести к избыточному удалению дентина.

Преимущества   метода:

-   щадящая  обработка зубных тканей;
-   уменьшение  необходимости  в  анестезии;
-   снижение  уровня  шума,   вибрации  и  тепловыделения.

Недостатки   метода:

-  избыток частиц при распылении приводит к запыленности;
-  частицы  оксида алюминия  могут быть опасными для пациентов или медицинского персонала с  заболеваниями  органов дыхания;
-   необходимы   раббердам   и   аспиратор   высокой  производительности;
-   большие  начальные затраты;
-  необходимость в предварительном обучении. Этот метод не  новый,  его рассматривали еще в 1940-х годах. Его популярность со временем снизилась, и, по-видимому, предоставляемые возможности ограничены, хотя сейчас его вновь развивают с использованием усовершенствованного оборудования.