Вы находитесь здесь: Статьи о стоматологии терапия Адгезивная фиксация керамических вкладок, накладок и фасеток

Наши клиники

Впервые обращаетесь в наши клиники?
Телефоны:

(499) 737-15-00 в Коньково

(495) 374-73-33 на Мичуринском

 Семейная стоматологическая клиника доктора Осиповой

Адгезивная фиксация керамических вкладок, накладок и фасеток
27.02.2009 11:04
Реставрации жевательных зубов с использованием керамических вкладок, а также фронтальных зубов с помощью керамических фасеток успешны лишь в тех случаях, когда вкладки/фасетки устанавливаются с помощью адгезивной техники. Компромиссы, допускаемые при установке вкладок, неизбежно ведут к неудовлетворительным результатам в виде вторичного кариеса, потери ретенции или повреждениям вкладки или зуба.
Ниже мы изложим - шаг за шагом - клинический процесс реставрации жевательных зубов с помощью вкладок из низкотемпературной керамики Duceram-LFC. Ввиду упрощения манипуляций предпочтительна установка с использованием ультразвука и высоковязкого фиксирующего композита. В случае, если доктор не располагает ультразвуковой установкой, можно в качестве альтернативы работать с низковязким фиксирующим композитом.
При этом, используя коффердам, протравливается эмалевый край полости, а также керамическая вкладка. Вкладка дополнительно обрабатывается силаном. При последовательном выполнении всех требований техники адгезивной фиксации керамическая вкладка/фасетка является как для пациента, так и для доктора тем видом лечения, который полностью удовлетворяет их.
Фиксация с помощью низковязкого композита
На основании данного примера представим клинический процесс установки на квадранте вкладок из Duceram-LFC.
В качестве формы препарирования следует стремиться к получению квадратной, слегка закругленной формы полости без скашивания ее краев. Целесообразно для этого использовать набор для препарирования с 6 коническими алмазными шлифовальными головками и алмазными финирами. Близко расположенный к пульпе дентин покрывается препаратом гидроокиси кальция, делается прокладка из стеклоиономерного цемента.
После снятия слепка с использованием двухкомпонентной силиконовой массы устанавливается временная вкладка из самополимеризующегося композита. В качестве временного цемента можно использовать только препарат, который не содержит эвгенола, так как эвгенол препятствует полной полимеризации фиксирующего композита. При этом особое внимание уделяется правильным аппроксимальным контактам и точности посадке. Рекомендуется уже при примерке обеспечивать с помощью коффердама сухое рабочее поле. В любом случае в данный момент следует отказаться от контроля окклюзии, чтобы предотвратить трещины вкладки при прикусывании.
Для достижения ретенционной поверхности препарированная область эмали протравливается. Вкладка также протравливается и дополнительно обрабатывается силаном. Благодаря установке вкладок с применением композитов, которые обеспечивают стабильное соединение с предварительно обработанными поверхностями эмали и керамики, реставрация получается с плотным краевым прилеганием.
После того как полость очищена с помощью полировальной щетки и несодержащей фтора полировальной пасты от остатков временного цемента, эмаль полости протравливается в течение 60 секунд гелем фосфорной кислоты.
При этом для предотвращения послеоперационных жалоб, следует избегать смачивания дентина или стеклоиономерного цемента. Пока ведутся дискуссии, следует ли дополнительно после промывки и сушки полости наносить адгезив для дентина. Полезно использовать пленочные полоски в аппроксимальной области, чтобы исключить протравливание соседних зубов. Иначе имеется опасность того, что излишки композита приклеятся к соседнему зубу, а это трудно удаляется.
В то время как доктор протравливает полость, ассистент может одновременно подготовить вкладку для установки. В качестве протравливающего средства применяется гель плавиковой (фтористоводородной) кислоты. После обезжиривания ацетоном вкладка для защиты окклюзионной поверхности вдавливается в мягкий воск и помещается в пластиковую чашку. Гель плавиковой кислоты наносится на внутреннюю сторону вкладки и должен воздействовать 60 секунд, прежде чем его тщательно удаляют спреем. Так как в случае со всеми гелями для протравливания керамики речь идет об опасных субстанциях, наряду с инструкциями о правильном применении следует проинформировать ассистента о защитных мерах: важно ношение защитных перчаток и очков. Настоятельно не рекомендуем поручать промышленной лаборатории протравливание и обработку силаном. Успех всей реставрации связан с корректно выполненным протравливанием и обработкой силаном, поэтому данные рабочие этапы должны выполняться там, где доктор, в качестве ответственного лица, может обеспечить их добросовестное выполнение. Сюда добавляется еще одна проблема, что силанизированная и смоченная бондингом вкладка не может быть примерена или припасована без того, чтобы при этом не пострадало качество краевого прилегания.
Протравленная, промытая и просушенная нижняя сторона вкладки похожа на покрытую льдом поверхность. Для улучшения соединения между вкладкой и композитом на вкладку с помощью одноразовой кисточки наносится силановый раствор, который непродолжительно подсушивается потоком воздуха. Для протравливания и обработки силаном потребуется всего несколько минут.
Для закрепления вкладки применяется двухкомпонентный жидкотекучий фиксирующий композит. Для этого быстро смешивают два одинаковых жгутика композита, затем композит сначала наносят пластмассовым шпателем в полость, а при необходимости так - же на нижнюю сторону вкладки. После этого вкладка под легким давлением устанавливается в полости. Желательно проконтролировать точность посадки с помощью зонда. Весь процесс, то есть смешивание композита, нанесение материала и установка вкладки, должен быть хорошо скоординирован с персоналом и проходить быстро, чтобы избежать нежелательного преждевременного отверждения композита.
Излишки композита осторожно удаляются одноразовыми кисточками, не захватывая при этом материал из щели. Это удается, если вкладка имеет хорошую точность посадки. Операционная лампа во время данных рабочих этапов не должна светить непосредственно на рабочее поле, чтобы не вызвать преждевременную полимеризацию.
Благодаря хорошей точности посадки излишки материала легко удаляются сначала шпателем, а затем зубной нитью.
Оптимальное отверждение фиксирующего композита до поверхности вкладки гарантируется, если наносить глицериновый гель.
В противном случае имеющийся в воздухе кислород будет способствовать тому, что поверхность композита отверждается не полностью, а место стыка с композитом будет быстрее изнашиваться. Отверждение осуществляется галогеновой полимеризационной лампой. Хорошее отверждение достигается, если доктор или ассистент полимеризует с мезиальной и дистальной, щечной и язычной стороны, а также окклюзионной поверхности соответственно по 60 секунд. Общее время полимеризации составит при этом 5 минут. В целях предотвращения ослепления желательно использовать оранжевый фильтр, например, в форме защитных очков.
Для обработки и полировки можно порекомендовать алмазные финиры с мельчайшим зернением и диски, покрытые оксидом алюминия, а также полоски. После снятия коффердама сначала следует проверить окклюзию, правильно ее пришлифовать. Для избежания повреждения пародонта в аппроксимальной области и особенно по цервикальному краю реставрации необходимо тщательно удалить все излишки фиксирующего композита. Следует также настоятельно предостеречь от применения финиров из твердых сплавов или полировальных камешков Арканзас (Arkansas), так как они могут вызвать трещины на поверхности керамики.
Фиксация с помощью высоковязкого композита с большим количеством наполнителей при применении ультразвука
После того как вкладка на зубе 15 была установлена с помощью низковязкого фиксирующего композита, теперь для сравнения поставим вкладку на зубе 14, применяя модифицированный композит для жевательных зубов. Для практикующего врача-стоматолога преимуществом данного метода является прежде всего простота манипуляций. В качестве дополнительного оборудования требуется ультразвуковой наконечник для ультразвукового прибора, который используется также для удаления зубного камня.
Протравливание эмали гелем фосфорной кислоты, протравливание нижней стороны вкладки гелем плавиковой кислоты и последующая обработка силаном выполняются, как это было описано.
Для упрощения клинического применения и для использования лучших свойств композита для жевательных зубов целесообразнее использовать современный двухкомпонентный фиксирующий композит с большим количеством наполнителей, и поэтому высоковязкий  (например, Sonocem, от фирмы Espe). Его консистенция схожа с консистенцией гибридного композита для жевательных зубов. После смешивания жгутиков одной длины на смесительном блоке материал наносится в полость и равномерно адаптируется подходящими инструментами для пломбирования ко всем стенкам полости.
Благодаря использованию ультразвука вкладку можно окончательно установить за считанные секунды. Для этого необходим ультразвуковой вибратор, который часто применяется в зубоврачебном кабинете. Обычные ультразвуковые насадки, какие используются, например, для удаления зубного камня, не годятся, так как металлическая пыль остается на поверхности вкладки, кроме того, подаваемая холодная вода в данной ситуации вредна. Разработанная специально для цементирования ультразвуковая насадка (Siroson Cem, от фирмы Siemens) без давления устанавливается на вкладке. После включения ультразвука вязкость композита за несколько секунд резко уменьшается (эффект тиксотропии), что приводит к тому, что вкладка устанавливается полностью и почти без давления. Без подачи ультразвуковой энергии фиксирующий композит мгновенно приобретает нормальную консистенцию, то есть вытекший материал перестает быть текучим.
Теперь вытекший материал можно без труда удалить с помощью инструментов для пломбирования и зубной нити. После удаления излишков для контроля можно с помощью повторного использования ультразвука проверить, есть ли еще лишний композит.
Вкладка осторожно, без давления устанавливается в полости. Ввиду высокой вязкости фиксирующего композита вкладку с хорошей посадкой принципиально невозможно полностью установить.
Как уже ранее описывалось, теперь фиксирующий композит полимеризуется по 60 секунд с щечно-мезиальной и дистальной стороны, мезио-и дистолингвальной, а также со стороны окклюзионной поверхности.
Ввиду упрощения техники использования обработка и полировка становятся менее трудоемкими, чем при работе с низковязким фиксирующим композитом.
Полировку можно выполнять с помощью дисков, покрытых  оксидом алюминия, на доступных окклюзионных и аппроксимальных участках.