Вы находитесь здесь: Статьи о стоматологии терапия Современные технологии реставрации зубов

Наши клиники

Впервые обращаетесь в наши клиники?
Телефоны:

(499) 737-15-00 в Коньково

(495) 374-73-33 на Мичуринском

 Семейная стоматологическая клиника доктора Осиповой

Современные технологии реставрации зубов
27.02.2009 11:33
Ю. М. Максимовский, д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ
Благодаря появлению современных композитов, имеющих различные оттенки и прозрачность, стало возможно не просто пломбировать полости и дефекты коронок зубов, а проводить их реставрацию. Реставрация - это восстановление и коррекция функциональных и эстетических параметров зубов. К последнему относятся разнообразие оттенков, прозрачность, особенности рельефа поверхности.
В результате многолетнего опыта по реставрации зубов светоотверждаемыми композитными материалами была разработана система показаний и противопоказаний к проведению реставрации.

Показания к реставрации

1. Коррекция эстетических параметров зуба.
а) Коррекция цвета зуба. Этот вид работ подразделяется в зависимости от того, о живом или мертвом зубе идет речь.
Как правило, на вестибулярную поверхность живого зуба изготавливается прямой ламинат, корректирующий цвет.
В случае изменения цвета зуба, связанного с тем, что ранее он был депульпирован, необходимо проводить операцию резекции дентина.
Другим методом коррекции эстетических параметров зуба является изготовление керамического или композитного ламината непрямым способом (т.е. на модели в лаборатории), изготовление коронки или отбеливание.
б)  Коррекция размеров и формы зуба. Альтернативные методы коррекции - изготовление керамической или композитной вкладки непрямым способом, изготовление коронки.
в) Коррекция положения зуба в зубном ряду.
Альтернатива - фиксация брекет-системы, изготовление коронок, реставрация непрямыми композитными вкладками.
2. Лечение кариеса, его осложнений, некариозных поражений и последствий травм с восстановлением эстетических и функциональных параметров зуба.
а)  Восстановление зубов при частичных отколах коронки вследствие травмы.
Можно провести восстановление непрямыми композитными вкладками, керамическими вкладками, коронками.
б) Пломбирование полостей I-V классов с восстановлением цветовой гаммы, присущей естественному зубу, природной прозрачности и формы.
Методом выбора является пломбирование полостей I и II классов амальгамой и вкладками, III и V классов - стеклоиономером, изготовление металлических и керамических вкладок, изготовление коронок при обширных разрушениях по типу IV класса.
в) Коррекция цвета девитальных зубов.
Можно воспользоваться изготовлением керамического ламината или коронки, а также провести внутриканальное отбеливание.
г) Изготовление искусственных зубов на основе фрагментов естественного зуба.
Альтернативный метод - изготовление ортопедических конструкций.
д) Изготовление мостовидного протеза быстрой фиксации при дефектах малой протяженности.
Лучше изготовить ортопедические конструкции (как правило, с депульпированием опорных зубов).

Противопоказания к реставрации

Абсолютные противопоказания реставрации светоотверждаемыми композитами практически только три:
1.  Наличие у пациента стимулятора сердечного ритма, так называемого «Pass-Maker», когда фотополимеризатор может нарушить частоту импульсов аппарата, и возможна остановка сердца.
2. Аллергическая реакция пациента на элементы адгезивной системы или самого композита (встречается крайне редко).
3.  Невозможность изолировать полость или зуб от влаги.
Относительные противопоказания:
1.  Сочетание патологической стираемости и прямого прикуса. В таких случаях реставрацию следует проводить после поднятия прикуса врачом ортопедом.
2.  Глубокое резцовое перекрытие, сочетающееся с плотным контактом между верхними и нижними резцами. Противопоказано проведение сложных реставрационных работ, таких как восстановление коронки зуба на основе корня  без  применения  анкерного штифта.

Этапы проведения реставрации

Приступая к работе с композитными материалами, прежде всего следует обратить внимание на подготовку к процедуре самого пациента.
Важным аспектом в этом плане является психологическая подготовка. Прежде всего необходимо объяснить пациенту возможности восстановления зубов с помощью композитных материалов, выяснив при этом, чего он ждет от врача-реставратора, обсудить с зеркалом в руках цвет и форму зубов. Доктор R. Goldstein, автор знаменитой книги «Измени свою улыбку», считает, что вопросы цвета и формы зубов необходимо очень подробно обговаривать с пациентом, прислушиваясь к его пожеланиям и объясняя рациональность принятого решения. Следует учитывать желания пациента, если они не противоречат выбранной технологии.
Пациента важно предупредить, что залогом успеха реставрации является рациональный и регулярный гигиенический уход за полостью рта, потому что при несоблюдении гигиенических норм по уходу за зубами поверхность реставрации может утратить свой блеск и измениться в цвете. Перед реставрацией пациента необходимо научить правильно чистить зубы.
В случае необходимости его следует направить на лечение в пародонтологическое отделение, так как все хирургические вмешательства проводятся до реставрации. Состояние пародонта важно, так как максимальный эстетический эффект достигается при сочетании ровных здоровых зубов и бледно-розового цвета десны. Красивая улыбка складывается из неповрежденной красной каймы губ, здоровой десны и интактных правильно расположенных зубов.
Непосредственно реставрационную работу в полости рта начинают с обезболивания. Именно благодаря хорошему обезболиванию врач выполняет свою работу не торопясь, зная, что он не причиняет страданий своему пациенту.
Сразу после обезболивания накладывается коффердам. Это защищает пациента от попадания в дыхательные пути частиц зубного налета и некротических тканей зубов, образующихся при препарировании. Если наложение коффердама не было запланировано, то для изоляции операционного поля от ротовой жидкости применяются ретракционные нити, вестибулярные контурные матрицы и клинья.

Подготовка зуба к реставрации

В процессе подготовки зуба к реставрации необходимо удалить зубной налет, исключающий прямой контакт кислотного геля, компонентов адгезивной системы с эмалью. Механическое удаление налета проводится вращающимися щетками и профилактическими резиновыми чашечками, наполненными чистящей пастой, не содержащей фтора и масла. По нашему
мнению, оптимальный результат достигается при использовании хэнди-бластера, удаляющего налет с помощью абразивного порошка (как правило, на основе соды), подаваемого на поверхность зуба с водой под давлением, как в аппарате «Cavitron-Jet». Сейчас создан отечественный хэнди-бластер (фирма «Геософт»), который фиксируется к разъему от турбинного наконечника. Часто бывает трудно удалить налет из межзубных промежутков, для этого можно использовать флоссы, лавсановые штрипсы, а затем хэнди-бластер. Критерием качества является получение блестящей эмали, свободной от загрязнений на всех поверхностях реставрируемого зуба.

Техника препарирования зуба

Заместительная терапия кариеса предусматривает препарирование твердых тканей, однако принципы препарирования при работе с композитами светового отверждения значительно отличаются от принципов препарирования по Блеку. Это связано со способностью адгезивных систем композитных материалов обеспечивать достаточную химическую адгезию к тканям зуба. Разработаны следующие требования к отпрепарированной полости:
1.  Отсутствие некротизированного и пигментированного дентина.
2.  Отсутствие декальцинированной эмали, так как она дает эффект «мелового пятна».
3.  Наличие фальца-скоса на эмали, выполняемого по всему краю полости, ориентировочно под углом в 45°. Фальц следует выполнять финишными борами с красной полосой (размер частиц - 15 мкм или 12 лопастей) при очень слабом давлении и обязательном водном охлаждении. Наиболее удобны для этой цели конусовидные боры. При попытке оказать сильное давление или работе без водяного охлаждения возможно раскалывание эмалевого края, особенно если он тонок. Ширина фальца может варьировать, в зависимости от того, на какой поверхности он расположен. Фальц на жевательных поверхностях следует выполнять под меньшим углом для сужения линии фальца. С широкого классического фальца нередко скалываются фрагменты композитной реставрации.
4. При нанесении композита на значительную поверхность эмали (при гипоплазии, эрозии, отколе части коронок) необходимо производить вертикальное раскрытие эмалевых призм. Это несколько символическое выражение подразумевает снятие тонкого бесструктурного слоя эмали, которым покрыты пучки эмалевых призм, что создает более благоприятные условия для фиксации композита. Снятие бесструктурного слоя эмали проводят конусовидными финишными борами с красной полосой. Считают, что боры с зеленой и черной полосой оставляют на поверхности эмали микроштрихи, что связано с более крупными частицами наполнителя.

Принципы определения цвета

Определение цвета и планирование цветовой конструкции зуба - самая субъективная часть реставрации. Цветоощущение и цветовосприятие у разных людей могут не совпадать между собой. Однако существует ряд правил, которые облегчают работу.
1.  Определение цвета следует проводить при дневном освещении.
2. В кабинете не должно быть предметов, окрашенных в яркие цвета и искажающих цветовосприятие.
3.  На лице пациента не должно быть яркой косметики.
4.  Не следует фиксировать взгляд на одном цвете больше 1 -2 минут, так как снижается способность воспринимать оттенки.
5. Цветоощущение восстанавливается при взгляде на зеленые и серо голубые тона.
Следует помнить, что:
1.  Перед определением цвета зуб нельзя пересушивать, иначе цвет будет определен неправильно.
2.  При полимеризации микрофилы светлеют, а гибриды темнеют.
3. Каждый зуб можно поделить на три вертикальных и три горизонтальных цветовых сектора и выделить опенки шейки, средней части коронки (так называемые «тела»), режущего края, мамеллонов и скатов контактных поверхностей.
4. Любая конструкция состоит из опака и композита эмалевой прозрачности.
5. Опак располагается только там, где в норме находится дентин.
6.  Выбранный опак по цвету должен быть близок к цвету дентина.
7. Для получения более естественного оттенка в некоторых случаях следует получать ею сложением двух оттенков.
Например: А-2=А-3,5+В-1.

Техника протравливания тканей зуба

Для проведения реставрации зубов композитными материалами обязательно проводится кислотное протравливание тканей зуба, так как адгезия, т.е. сцепление, композитных материалов к протравленным тканям зуба существенно улучшается.
Если необходимость протравливания эмали ни у кого не вызывает сомнений, то вопрос о протравливании дентина является дискутабельным. Следует отметить, что протравливание дентина необходимо только тогда, когда речь идет о реставрации без наложения изолирующей прокладки. Работать без прокладки можно только композитными материалами, адгезивная система которых имеет праймер. Праймер - это подслой, дентинный герметик, вещество, способное образовывать связь как с дентином, так и с адгезивом. Протравливание дентина в случае отсутствия праймера неоправданно. При проведении протравливания важно не пересушивать дентин, так как его пересушивание, т.е. удаление дентин-
ной жидкости из дентинных трубочек приводит к развитию послеоперационной чувствительности и ухудшает адгезию.
Сегодня для протравливания тканей зуба применяется техника тотального протравливания: 37% фосфорную кислоту в виде геля наносят шприцем на 15с (время начинают отсчитывать, когда закончено наложение кислоты на эмаль), причем в первую очередь кислоту наносят на эмаль. Кислоту удаляют с помощью струи воды в течение 20-3 Ос, полость высушивают в течение 10 с. За это время эмаль полностью высушена, а дентин не пересушен. С учетом необходимости сохранения некоторой влажности дентина, высушивание полости следует проводить с помощью пылесоса-аспиратора. Если это не представляется возможным, то можно закрыть дентин губкой или ватным шариком, а затем начинать сушить эмаль. Струю воздуха следует направлять не в полость, а на ее край (в этом случае на дентин попадут ослабленные отраженные струи воздуха). Крайне важно не пересушивать дентин. Но точно определить, что такое непересушенный дентин, пока не удалось. Считают, что если промокнуть полость гигроскопичной губкой или ватным шариком, то это и будет влажный, непересушенный дентин. Положительными моментами при использовании техники тотального травления являются:
- обработка тканей зуба в один этап, что экономит время;
-  полное удаление смазанного слоя и
его пробок (смазанный слой образуется на поверхности дентина при его препарировании и состоит из обломков дентинных трубочек, клеток микрофлоры и т.д.), чем достигается относительная стерильность полости и раскрытие дентинных трубочек. Проницаемость дентина достаточна для образования гибридной зоны области протравленного дентина, куда затекли компоненты адгезивной системы и тяжи композита (рис.6,7).
Критерии качественно проведенного протравливания тканей зуба:
1. Водой полностью смыт окрашенный травильный гель.
2. После высушивания воздухом меловидный цвет появляется на эмали по линии фальца и на 3 мм эмали, прилегающих к нему.
3. Дентин блестит (не пересушен). Техника наложения лечебных и изолирующих прокладок.
В целом при работе с композитными материалами класса гибридов наложения изолирующих прокладок не требуется, так как эти композиты не оказывают токсического воздействия на ткани зуба, а в состав их адгезивных систем входит дентинный герметик-праймер. Однако в ряде случаев следует использовать стеклоиономерный цемент или компомеры.
При глубоком кариесе и при случайном вскрытии пульпы зуба без симптомов пульпита возникает необходимость наложения лечебных прокладок, так как при глубокой кариозной полости даже самое щадящее препарирование приводит к травме отростков одонтобластов. Нельзя исключить и непосредственное влияние продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, снижения рН в околопульпарном дентине. С целью оказания противовоспалительного действия на пульпу и стимуляции функции одонтобластов по усилению минерализации и отложения заместительного дентина, применяют препараты, содержащие гидроокись кальция Са (ОН).
До протравливания тканей зуба кислотой накладывают лечебные прокладки типа «Dycal» (фирма «Dentsply») «Life» (фирма «Кегг») или «Calcimol» (фирма «Voko»), предназначенные для прямого и непрямого наложения на пульпу зуба. Материал наносят специальным зондом, так как достаточно микроскопического количества для осуществления его лечебного воздействия на пульпу зуба (толстый слой материала ухудшает адгезию пломбы, так как сам не обладает достаточной адгезией к тканям зуба).
«Dycal» применяют для стимуляции образования вторичного дентина.
Схемы применения «Dycal»:
I. При лечении глубокого кариеса:
1. Обезболивание.
2. Препарирование.
3. Наложение «Dycal» в виде точки на проекцию рога пульпы.
4.  Изоляция «Dycal» (стеклоиономе-ром тина «Tune-Line» («Dentsply»).
5. Протравливание, отмывание и высушивание.
6. Пломбирование по инструкции.
II. Для стимуляции образования вторичного детина, когда невозможно удалить некротизированный и пигментированный дентин без риска вскрытия пульпы (обязательным условием являлось отсутствие симптомов пульпита и близкие к нормальным цифры ЭОД):
1. Обезболивание.
2. Препарирование эмали бором, дентина - эмалевым ножом или крупным острым экскаватором.
3.  Наложение лечебной прокладки на все дно полости.
4.  Наложение временной пломбы из стеклоиономера или временного пломбировочного материала типа «Clip» сроком на 10 недель.
5. Через 10 недель проверка ЭОД.
6. Удаление под анестезией временной пломбы, прокладки и слоя пигментированного дентина.
7. Точечное наложение «Dycal» на место проекции рога пульпы.
8. Изоляция «Dycal».
9.  Протравливание, отмывание водой и высушивание.
10. Пломбирование по инструкции. Изолировать лечебную прокладку
стеклоиономерным цементом или светоот-верждаемым материалом типа «Tune-Line» («Dentsply») необходимо в тех случаях, когда применяемая адгезивная система содержит ацетон (ацетон разрушает «Dycal», и он не оказывает свое лечебное воздействие в полном объеме).

Критерии качества наложения лечебной прокладки:

1. Прокладка наложена точечно.
2. Окружающий дентин и эмаль не запачканы незатвердевшим материалом.
3.  Перед продолжением работы прокладка полностью отвердела. Иногда при работе использовали изолирующую, или маскирующую прокладку. Особенно часто это было нужно сделать при работе с композитами, не содержащими дентинный герметик-праймер. В этом случае от наложения прокладок из традиционного фосфат цемента уже отказывались. Фосфат не закупоривает дентинные трубочки и не предотвращает подтекание дентинной жидкости. «Микроподтекание» дентинной жидкости считается одной из причин придонной разгерметизации пломб и развития вторичного кариеса. Для полной изоляции дентинных трубочек в качестве прокладок применяли стеклоиономерные цементы, обладающие способностью образовывать прочную связь с дентином, эмалью, цементом и композитом.
Стеклоиономеры были изобретены A.D. Wilson в 1971г. Они бывают химического и светового отверждения. Эти материалы надежны, безвредны для тканей зуба, что делает их незаменимыми для изоляции дна полости в качестве прокладок. Благодаря способности образовывать связь
с дентином и композитом стеклоиономеры являются идеальным материалом для изолирующих прокладок. Благодаря адгезии к детину и способности фторировать ткани зуба, стеклоиономеры оказывают кариеспрофилактическое воздействие после пломбирования, поэтому риск возникновения вторичного кариеса под пломбой из стеклоиономера при соблюдении техники препарирования и пломбирования невелик.

Показания к применению стеклоиономерных цементов:

1.  Пломбирование полостей III и V классов, клиновидных дефектов и эрозий постоянных зубов.
2. Пломбирование всех классов полостей молочных зубов и профилактическое запечатывание фиссур постоянных зубов.
3. Наложение изолирующих прокладок и основ реставрации.
4.  Фиксация штифтов и ортопедических конструкций (мостовидных протезов и коронок).
В настоящее время имеется достаточное количество стеклоиономеров:
1. Для фиксации ортопедических конструкций «Fuji», «Aqua Moron», «Aqua Gem» и др.
2.  Для прокладок и основ в технологии «сэндвич» «Fuji II», «Base Line», «Aqua lonobond» («сэндвич» это восстановление контуров дентина с использованием стеклоиономера или опака для компенсации излишней прозрачности композита).
3.  Для пломб и прокладок «Chemfil Superior», «Aqua lonofil», «Chelon Fin> и др.
При работе со стеклоиономерными цементами химического отверждения следует строго соблюдать правила замешивания:
I. Перед забором порошка флакон следует хорошо взбалтывать. Сразу же после забора мерной ложечкой нужного количества порошка флакон следует немедленно закрыть крышкой, так как порошок стеклоиономера очень гигроскопичен и способен впитывать влагу из атмосферного воздуха.
3.  Строю следить за соотношением «жидкость - порошок», так как его нарушение может вызвать увеличение растворимости пломбы под действием ротовой жидкости и уменьшение ее прочности.
4.  Следить за тем, чтобы стеклоиономер не был пересушен. Пересушивание происходит, если затвердевший стеклоиономер долгое время находится на воздухе. Протравливать пересушенный стеклоиономер нельзя, так как это может привести к впитыванию в него кислоты.

Критерии качества наложения стеклоиономерной прокладки:

1. Стеклоиономер хорошо адаптирован к дну полости зуба. Под прокладкой нет пузырьков воздуха и пустот.
2.  Края стеклоиономерной прокладки плотно прижаты к стенкам полости.
3. Стеклоиономер не касается эмали.
4. Стеклоиономер затвердел, но сохранил свой блеск (можно продолжать работу).
В ряде случаев в качестве изолирующей прокладки рекомендуется использовать компомер «Dyract»: благодаря наличию адгезивной системы компомер способен достичь более высокой адгезии к дентину. Особенно часто применяют компомер в качестве прокладки при травматических сколах частей коронок зубов у детей, так как в этих случаях проводить протравливание молодого интактного дентина без присущих кариозному процессу склеротических изменений рискованно. После полимеризации компомера перед проведением протравливания обязательно освежают края полости бором, чтобы удалить с тканей зуба пленку адгезивной системы «PSA», которая может затруднить процесс протравливания.
К качеству прокладки из компомера предъявляются следующие требования:
1.  Компомер должен покрывать весь дентин до эмалево-дентинного соединения, но не распространяться на эмаль.
2.  Адгезив компомера должен быть полностью удален бором. В этом случае после протравливания эмаль приобретет меловидный оттенок. Если на протравленной эмали встречаются блестящие участки, это значит, что загрязнение эмали адгезивом не устранено полностью. Эти пятна мы удаляли бором и проводили повторное протравливание.

Техника нанесения адгезивных систем

Использование современных адгезивных систем, содержащих праймер, позволило нам отказаться от применения изолирующих прокладок. Известно, что композитный материал в силу своих гидрофобных свойств не способен образовывать соединение с влажным дентином. Обеспечить их соединение можно через прокладку из стеклоиономера или компомера либо с помощью дентинного герметика праймера, который еще называют подслоем.
Праймер способствует образованию гибридной зоны в дентине зуба и герметизирует его, т.е. защищает от температурных и других воздействий благодаря закупориванию дентинных трубочек и межкол-лагеновых пространств, образевавшихся при протравливании. При обработке праймером чувствительных частей зуба (шейки, обнаженные поверхности корней) чувствительность значительно снижается или устраняется.
Праймер наносят кисточкой, губкой или специальным носителем на протравленный дентин. В течение 30 с праймер должен проникать в межколлагеновые пространства протравленного дентина, способствуя образованию гибридной зоны. Излишки праймера высушиваются воздухом, чтобы удалить избыток паров растворителя (как правило, спирта или ацетона). Попадание праймера на эмаль допускается, так как это не влияет на адгезию.

Критерии качественного нанесения праймера:

1.  Праймер внесен в полость на одноразовой кисточке в объеме, достаточном для инфильтрации протравленного дентина. Кисточка не просто увлажнена, а содержит каплю праймера.
2.  После высушивания излишков растворителя полость имеет влажный вид, но не содержит свободной жидкости.
После нанесения праймера в полость кисточкой вносили второй компонент адгезивной системы - адгезив. Адгезив обеспечивает соединение обработанного праймером дентина и протравленной эмали с композитным материалом. Внесение адгезива в полость проводили с помощью одноразовой кисточки (использование кисточки из-под праймера недопустимо). Адгезивом покрывают как дентин, так и всю поверхность протравленной эмали. Для лучшего распределения адгезива его слегка раздувают воздухом из воздушного пистолета. При этом излишки адгезива выдувают из полости. Слой адгезива в полости не должен быть слишком толстым и в идеале должен составлять около 30 мк. Реально это выглядит как слегка увлажненная поверхность. Светоотверждаемый адгезив обязательно отвержда-ют фотополимеризатором до наложения первого слоя композита

Критерии качественно нанесенного адгезива:

1.    Адгезив покрывает всю поверхность полости протравленных тканей.
2.  Слоя адгезива в полости как такового нет, полость влажно блестит.
3. После полимеризации па поверхность адгезива не попадала влага и другие жидкости, она не подвергалась и механическому воздействию.
4. Композитный материал, вносимый в полость, лучше прилипает к тканям зуба, покрытым адгезивом, чем к инструменту.

Техника нанесения композитных материалов и их полимеризация

Наложение композитного материала светового отверждения проводят тонкими слоями, не превышающими 2 мм. Послойной полимеризацией достигается купирование усадки, так как микрослои дают значительно меньшую суммарную усадку, чем один более толстый слой композита (максимальный процент полимеризации для композитов светового отверждения при работе фотополимеризатором составляет 70-80%). Чем больше процент полимеризации, тем меньше «не зашитых» в цепь молекул мономера, способных оказать токсическое воздействие на пульпу зуба.
Оценивать правильность выбора цветовой гаммы и своевременно корректировать ее легче, используя тонкие слои композита. Очень удобно вносить в полость композитный материал ручными инструментами с тефлоновым покрытием или с покрытием из нитрита титана. Наиболее удобными в работе считают штопферы и широкие гладилки. Именно широкие гладилки позволяют проводить качественную пластическую обработку слоев композита. Работа с очень светлыми оттенками (такими, как XL, В I, I) должна проводиться при выключенном стоматологическом светильнике или при уменьшенной его яркости. При несоблюдении этих правил слои композита начинают твердеть еще до окончания пластической обработки.
Оценку качественного наложения слоев композита проводят по следующим критериям:
1.  Слой композита хорошо прилипает к предыдущему слою или адгезиву, отрывается от инструмента.
2.  При твердении с доступом воздуха на его поверхности образуется «выпот»-слой, ингибированный кислородом, определяемый визуально.
3. При пластической обработке оказываемое инструментом давление вытесняет слой, ингибированный кислородом, из под нового слоя композита.
4.  Отсутствуют визуально определяемые поры и линии раздела «ткани зуба-композит».
Для надежного присоединения слоев композита друг к другу очень важным является слой, ингибированный кислородом. Именно он позволяет достигать хорошей адгезии между слоями композита без дополнительного нанесения адгезива. Если не провести хорошую пластическую обработку с вытеснением слоя, ингибированного кислородом, то между слоями композита пояиляется «линия слабости», и в этом участке возможен скол. Если отверждение композита проводится под матрицей, то для присоединения следующею слоя композита сошлифовывают поверхностный блестящий слой композита, протравливают его и формируют слой, ингибированный кислородом с помощью адгезива. Механическое присоединение слоев композита друг к другу без слоя ингибировапного кислородом возможно, однако они легко расслаиваются.

Техника отвердения композитного материала

При отверждении любых композитных материалов возникает полимеризационная усадка. У композитов химического отверждения усадка направлена в сторону наибольшей температуры, то есть к пульпе. Усадка композитов светового отверждения направлена к источнику света (к фотополимеризатору). Существует полимеризация двух видов:
1.  Фиксация формы отверждение слоев композита при составлении конструкции зуба.
2.  Освечивание - для достижения максимального процента полимеризации, проводимое по окончании реставрационной работы, когда поверхность отполирована.
Для купирования усадки следует работать тонкими слоями, не более 2 мм и использовать технику направленной полимеризации, позволяющую направить усадку композитного материала в нужную сторону. Например, полость III класса с локализацией на вестибулярной поверхности (небная эмаль сохранена) заполняют композитом с вестибулярной стороны, а первую полимеризацию проводят с небной стороны, чтобы «приварить» композит к небной части эмали, дополнительное отсвечивание проводят перпендикулярно поверхности композита с вестибулярной стороны. Если сразу проводить полимеризацию с вестибулярной стороны, то под действием усадки образуются микроотрывы композита от небной эмали. В дальнейшем это вызовет разгерметизацию реставрации и появление клинических и эстетических дефектов.

Критерии качественного проведения полимеризации:

1.  Обязательное отсвечивание под углом 90° к отверждаемой поверхности. При применении техники направленной полимеризации время отсвечивания следует делить на две части. Например, слой композита необходимо отсвечивать 20 с; из них 10с - через эмаль, 10с - перпендикулярно поверхности непосредственно со стороны композита.
2.  Обязательное образование слоя, ингибированного кислородом, что проявляется образованием «выпота» на поверхности композита, если композит твердел с доступом кислорода, т.е. не под матрицей.
3. При зондировании отвержденный фрагмент плотный, хорошо зафиксирован.
4. Обязательное отсвечивание каждой поверхности реставрации после полировки.